Nacional je u posjedu obdukcijskog nalaza koji baca veliku sumnju na službeno tumačenje smrti rodilje, čiji je identitet poznat redakciji, koja je 23. siječnja ove godine preminula na Klinici za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh čiji je predstojnik Ratko Matijević. Obitelj pokojne žene ustupila je Nacionalu taj nalaz, a Nacional je za potrebe ove teme razgovarao i s tri izvora iz medicinskih krugova, ali je jedan izvor odustao i od davanja anonimnih izjava. Obitelj je angažirala odvjetnika te su konzultirali hrvatske i inozemne medicinske stručnjake, pri čemu je jedan inozemni specijalist sudske medicine za njih napisao mišljenje s kojim će ići na DORH.

Dokument u posjedu Nacionala budi ozbiljnu sumnju u sistemsko zataškavanje pravih razloga po svemu sudeći bespotrebne smrti jedne mlade žene te iznova dovodi u središte pozornosti spomenutu bolničku ustanovu u Zagrebu, jedinu zagrebačku bolnicu u vlasništvu Grada Zagreba. Vodstvo te bolnice duže je vrijeme bilo pod raznim pritiscima, suočeno s više agresivnih anonimnih prijava i prijetnji, ponajprije zbog toga što se ondje vratila mogućnost obavljanja pobačaja. Ova se situacija od spomenutih razlikuje jer dovodi u pitanje način postupanja jednog dijela liječnika te zato što budi sumnju u zataškavanje njihovih propusta.

Obitelj je u jednom trenutku razmatrala slanje otvorenog pisma medijima, a procijenit će hoće li i kada javno izaći sa svojom pričom. Vijest o smrti mlade žene u medijima je objavljena 4 dana nakon njezine smrti i tada je službeno objašnjenje bilo da je do toga došlo zbog teške tromboze i plućne embolije nakon poroda. Smrt od tromboze i embolije nakon poroda izuzetno je rijetka, događa se u desetak slučajeva na sto tisuća poroda, i da je do toga došlo u ovom slučaju to bi liječnike amnestiralo od odgovornosti jer se takav ishod ne može spriječiti.

Prema tumačenju jednog od naših medicinskih izvora, unatoč tome što u obdukcijskom nalazu pod uzrokom smrti piše „začepljenje krvnim ugruškom desne grane plućne arterije“, ako se nalaz iščita pažljivo, jasno je da je žena umrla zbog iskrvarenja, odnosno hemoragičnog šoka koji nastaje kada se tijelo počne gasiti zbog velikog gubitka krvi.

Obitelj je medicinsku dokumentaciju dobila mjesec i pol DANA nakon smrti rodilje IZ Klinike za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh, čiji je predstojnik Ratko Matijević. FOTO: Igor Kralj/PIXSELL

Prema mišljenju tog izvora ovaj je slučaj primjer nepojmljivog ignoriranja ozbiljnosti zdravstvenog stanja žene rođene 1992. koju se pustilo da satima krvari i to na Jedinici intenzivnog liječenja gdje je završila nakon carskog reza. U vijestima koje su se oslanjale na službeno priopćenje Klinike četiri dana nakon smrti također je pisalo da je pacijentici pozlilo odmah nakon carskog reza, što se lako demantira na temelju obdukcijskog nalaza iz kojeg proizlazi da je poslana na ponovnu operaciju otvaranja trbuha.

Glavno pitanje je zašto je uopće išla na ponovnu operaciju, ako nije na prvoj operaciji, kako tvrde svi naši izvori, napravljena greška zbog koje je počela krvariti i morala ići na još jedan zahvat. Sa Svetog Duha odbili su osigurati nam sugovornika za ovu temu. Odgovorili su da su već rekli sve što su mogli pozvavši se na članak 24 Zakona o zaštiti prava pacijenata kojim se regulira pravo na privatnost pacijenta i njegove obitelji: „Važno je znati da je Bolnica učinila sve kako bi obitelj preminule rodilje dobila kompletnu medicinsku dokumentaciju, iz koje proizlaze odgovori na sva pitanja, i kako bi, napokon, pronašli mir.“

U Klinici za Ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh 12. veljače proveden je zdravstveno-inspekcijski nadzor Ministarstva zdravstva. Obitelj je obdukcijski nalaz kao i kompletnu medicinsku dokumentaciju dobila tek 13. ožujka, mjesec i pol nakon smrti. Prema objašnjenju jednog od naših izvora, inače je preliminarni obdukcijski nalaz gotov isti dan, a patohistologija se čeka do sedam dana i ne zahtijeva komplicirane pretrage.

Iz Ministarstva zdravstva su nam odgovorili da je na temelju medicinske dokumentacije kao i nalaza obdukcije, Stručno povjerenstvo zaključilo da je cijeli postupak liječenja vođen profesionalno, u skladu s pravilima struke. Znakovito je da, prema informacijama kojima raspolažemo, niti jedan zagrebački bolnički ginekolog, kao niti pozivani ginekolozi iz drugih hrvatskih klinika, nije želio doći na KB Sveti Duh u ime Ministarstva i dati svoje stručno mišljenje pa je na kraju angažiran jedan riječki ginekolog.

Obdukcijski nalaz baca sumnju na tumačenje smrti rodilje koja je 23. siječnja ove godine preminula na Klinici za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh. FOTO: Nacional

Prema objašnjenju Nacionalova izvora iz ginekoloških krugova, rodilja je zaprimljena na Kliniku za ginekologiju i porodništvo KB-a Sveti Duh 22. siječnja u večernjim satima, s graničnim tlakom i glavoboljom. Bila je u 38. tjednu trudnoće, odnosno bila je trudna 37 tjedana i 1 dan, što se računa kao terminska trudnoća, a imala je simptome preeklampsije pa je zadržana u bolnici i započet je inducirani vaginalni porod, dakle porod koji ne počinje prirodnim trudovima, nego je medicinski potpomognut. Preeklampsija je potencijalno iznimno opasno stanje u trudnoći i porodništvu čiji su glavni simptomi visok krvni tlak, nakupljanje tekućine, odnosno edemi i pojava bjelančevina u urinu. To je dijagnoza koja zahtijeva pojačani nadzor zbog čega je rodilja, smatra naš ginekološki izvor, od prijema na Svetom Duhu do perioda nakon poroda trebala biti pod posebnom paskom liječnika. Kako saznajemo, tijekom noći unatoč visokim vrijednostima krvnog tlaka i glavobolji dobila je samo analgetik, a ne i bilo kakvu, a kamoli adekvatnu terapiju za snižavanje visokih vrijednosti krvnoga tlaka. U utorak ujutro na viziti, ispričao nam je naš izvor, rodilja se žalila na smetnje u vidu i glavobolju te trnjenje desne strane tijela, a vrijednosti tlaka bile su ekstremno povišene te je dobila terapiju na usta, lijek cordipin. Riječ je o lijeku koji se daje trudnicama za liječenje povišenih vrijednosti tlaka, ali nije prva linija izbora u slučajevima ovako rizičnih kliničkih slika. S obzirom na to da je bila u indukciji porođaja trebalo je intravenski dati, još tijekom noći, tvrdi naš ginekološki izvor, antihipertenzivnu i antikonvulzivnu terapiju da ne dobije eklamptički napadaj. Ona je ubrzo nakon što su joj dali cordipin ipak dobila eklamptički napadaj, a na CTG-u, uređaju koji bilježi trudove i otkucaje srca fetusa, pojavili su se znakovi fetalne patnje. Zbog toga je rodilja upućena na hitan carski rez oko 9 sati ujutro 23. siječnja. Prema informacijama koje smo dobili od tog ginekološkog izvora, pola carskog reza, koji je završen oko 9:30, napravio je glavni kirurg koji je zatim zbog gužve u rađaoni napustio operacijsku salu i ostavio mlađem kolegi, istomu koji joj je to jutro dao neadekvatan lijek za tlak cordipin, da dovrši carski rez i zašije maternicu i trbušnu stijenku, pri čemu on to nije adekvatno zbrinuo. Zbog toga je prvorotkinja nakon carskog reza stalno i postepeno krvarila iz maternice na rodnicu iz nedovoljno sašivene, nezbrinute maternice. Nakon carskog reza pacijentica je upućena u Jedinicu intenzivnog liječenja i glavna sestra je, kada je vidjela da žena previše krvari, zvala u više navrata nadređene koji se nisu javljali na pozive.

Nedugo nakon ovog slučaja, saznajemo, glavna sestra, baš kao i njezina kolegica koja je bila s njom na Jedinici intenzivnog liječenja taj dan, dale su otkaz. Obje su radile 20 godina na Klinici, a nakon 23. siječnja klima na poslu i odnos s nadređenima bili su, saznajemo također, takvi da im je postalo neizdrživo. Kako je ispričao naš izvor iz ginekoloških krugova, kada je mladi liječnik, koji je prethodno dao neadekvatnu terapiju za tlak i učinio grešku prilikom dovršetka carskog reza došao pregledati ženu, ignorirao je inzistiranje glavne primalje na tome da je situacija hitna jer pacijentica krvari iz rodnice obilnije nego što je uobičajeno i ima hematom koji je bio vidljiv na ultrazvuku koji je napravljen nakon carskog reza. Nije poštovao njezino znanje, dugogodišnji rad i titulu prvostupnice primaljstva i na vlastitu je ruku, bez konzultacije s nadređenima, procijenio da pacijentica ne treba hitnu daljnju obradu. Velika greška počinjena je, dodaje isti izvor, i kada je u 12 sati dana prednost operaciji koja nije bila hitna, unatoč procijeni primalja i anesteziologa da je žena u teškom stanju, zbog čega je mlada žena čekala da se prvo sastane stručni konzilij, da bi tek u 14:15 došla na red za revizijski zahvat. Tada je bilo kasno.

Da je operirana u 12 sati, smatra naš izvor iz ginekoloških krugova, vjerojatnost njezina preživljenja bila bi značajna. Kako je za Nacional dalje objasnio izvor iz ginekoloških krugova, tijekom revizijskog zahvata stalo joj je srce prvi put, zaustavljeno je krvarenje stavljanjem kompresivnog šava na maternicu, nakon toga su uslijedile još tri reanimacije i nakon posljednje je premještena u Središnju kiruršku jedinicu intenzivnog liječenja. Tamo joj je opet stalo srce i reanimirali su je bezuspješno po protokolu koji traje 90 minuta. Smrt je službeno proglašena u 18:05.

Prema našem drugom izvoru, koji je iz medicinskih krugova, u vezi s obdukcijskim nalazom, kao i službenim tumačenjem Bolnice sporno je sljedeće:

„Kao prvo, na prvoj stranici nalaza nema memoranduma Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku MEF-a, što je nevjerojatno jer inače postoji tipski obrazac za obdukcijsko izvješće. Zatim, uzrok smrti, koji se uvijek piše na prvom mjestu, napisan je na sedmom mjestu. Nalaz se ne bi smio oslanjati na kliničke postupke koji su napravljeni prije obdukcije i na terapiju koja je davana tijekom revizijskog zahvata, a to se sve u nalazu spominje. Tako, između ostalog, u nalazu piše da je reanimacija učinjena po protokolu i da unatoč svim primijenjenim intenzivističkim mjerama dolazi do smrtnog ishoda u 18 sati. Ovo ne bi smjelo biti sudsko-medicinsko vještačenje jer vještak povezuje što se dogodilo prije s onim što je obdukcija pokazala, a obducent treba popisati i analizirati samo ono što vidi kada gleda mrtvo tijelo. Taj je dokument, koji je dakle nemoguće i nazvati obdukcijskim nalazom iako je tako nazvan, uz to i nedosljedan. Na jednom mjestu se spominje da se tijek operacijskog zahvata komplicira razvojem kliničke slike masivne plućne embolije, a pod uzrok smrti piše začepljenje krvnim ugruškom desne grane plućne arterije, što bi bila tromboza. Tromboza i embolija dva su različita pojma. Da se dogodila masivna plućna embolija smrt bi nastupila odmah, bez odgovora na reanimaciju, koja je ipak trajala tri sata sa slabim odgovorima. Napisano je također da je primala antikoagulacijsku terapiju fibrinogenom što je možda i uzrokovalo trombozu, odnosno to se ne može isključiti, ali u svakom slučaju tromboza je posljedica, a uzrok smrti je iskrvarenje koje je nastupilo zbog hemoragičnog šoka koji se i spominje u samom nalazu. Naime, spominje se da je došlo do razvoja PPH-a, postpartalne hemoragije, zbog čega je upućena na revizijski operacijski zahvat, a komentara o tome zašto je došlo do krvarenja nema. S druge strane, spominje se da je stavljen kompresijski šav na maternicu, što upravo dokazuje da je došlo do masivnog krvarenja.“

Naš izvor iz ginekoloških krugova smatra da je pacijentica svakako trebala biti pod pojačanim nadzorom jer je nakon carskog reza zbog eklamptičnog napadaja završila u Jedinici intenzivnog liječenja, gdje je krvarila otprilike 5 sati do revizijske operacije. Po mišljenju našeg izvora greška je i što je na revizijsku operaciju išao primarno tim koji je radio carski rez, a onda je dodatno poslan šef službe tog dana iako na takve komplicirane operacije uvijek idu najiskusniji liječnici.

Naš ginekološki izvor smatra da, iako na Jedinici intenzivnog liječenja nije prisutan doktor, on mora doći i odazvati se pozivu ako ga službujuće medicinsko osoblje upozorava na to da se nešto loše događa, a ako ne može doći taj koji je pozvan, mora nekog drugog poslati.

„Mladi kolega koji je dovršio carski rez prvo je ignorirao te pozive, a kada je došao i pogledao ženu, rekao je da se ništa strašno ne događa i otišao. Ovdje treba otvoriti pitanje organizacijskih propusta, svakako je odgovoran predstojnik Klinike kao osoba koja organizira službu, a onda su odgovorne i osobe uključene u liječenje. Treba postojati jasni hodogram koga se šalje pacijentu koji je u tako urgentnoj situaciji. Ovakvi slučajevi se događaju svugdje, ali osoba koja je zadužena za organizaciju mora organizirati posao na način da se diferentne stvari rade uz nadzor. Na rodilištima se makar u savjetodavnom smislu postavlja nadređena osoba s iskustvom, a mlađi ih moraju konzultirati. Ovo nije pitanje broja ljudi, ljudi ima dovoljno, važno je naprosto znati koje ćete ljude kojeg profila kamo staviti i kako ćete kao osoba koja upravlja postići da se vertikala poštuje. Ljudi se moraju razvijati, ali ako prekoračuju svoja znanja i iskustva ulaze u zonu visokog rizika. To je manje stvar teoretskog znanja, više iskustva. U ozbiljnim centrima u inozemstvu rade se vježbe hitnih situacija te se tako postiže treniranost cijelog tima, što nažalost kod nas nije zaživjelo. Piloti uče upravljati zrakoplovom na simulatoru, a ne na avionu, a kod nas nitko kolege ne priprema na situacije visokog rizika, i onda kada krenu stvari po zlu, nitko ne zna tko što radi i tko je za što nadležan. Tim gore što se sve dešavalo u radno vrijeme, kada su svi na raspolaganju“, rekao je Nacionalov ginekološki izvor.

Ovaj slučaj ima velikih sličnosti sa smrću Dragice Ivankić koja je, baš kao i njezina beba, umrla prije 22 godine na Svetom Duhu, 21. siječnja 2002., gotovo na isti datum. Isto je naknadno ustanovljeno da je uzrok smrti iskrvarenje, odnosno hemoragični šok, a službena verzija bolnice, točnije Asima Kurjaka koji je tada bio na čelu Klinike za ginekologiju i porodništvo, bila je prerano odljuštenje posteljice, što je također nešto što se ne bi moglo spriječiti da je to bio slučaj. Nacional je odmah dan nakon smrti nesretne žene i njezine bebe objavio priču sa svim dokumentima i imenima liječnika uključenih u liječenje i falsificiranje nalaza. Slučaj je imao enormni i dugotrajni odjek u medijima i pravne reperkusije. Asim Kurjak je odmah smijenjen, a liječnici koji su optuženi za greške, nemar i nesavjesno liječenje završili su na sudu. Na kraju je KB Sveti Duh isplatio suprugu Dragice Ivankić odštetu od milijun i 200.000 kuna. Za razliku od tadašnje situacije, kada je postojao izrazito motivirani izvor spreman dostaviti medijima svu dokumentaciju u ekspresnom roku i suprug koji se odmah i potpuno medijski izložio, danas nije postojao tako motiviran izvor, a obitelj je, na van bi se moglo tako činiti, spora, ali temeljita u svojoj borbi za istinu i pravdu. Liječničke pogreške se događaju i uvijek će se događati, ali ovolik nemar i zataškavanje ovakvih razmjera trebalo bi ubuduće onemogućiti. Jer i jednom u 22 godine je više nego previše.