Nacional je proteklog tjedna doznao kako je Ministarstvo rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne skrbi, koje vodi ministar Marin Piletić, javnosti zatajilo da je 27. rujna navečer u Podružnici Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka, koji vodi ravnateljica Iva Letina, umro maloljetnik. Iz službene dokumentacije dostupne Nacionalu proizlazi da je pogibija tog djeteta s teškom invalidnošću, čije podatke Nacional posjeduje ali ih neće objaviti poštujući privatnost obitelji, najvjerojatnije posljedica ozbiljnih propusta na svim razinama sustava socijalne i zdravstvene skrbi, od vodstva Centra za rehabilitaciju Rijeka u kojemu je dijete bilo zbrinuto, preko zdravstvenih ustanova, do Ministarstva koje vodi ministar Piletić i koje, ako je suditi prema tvrdnjama ravnateljice Centra, nije reagiralo na opetovana upozorenja vodstva Centra da im kronično manjka zaposlenika i tehničkih resursa za primjerenu brigu o štićenicima. U ponedjeljak, 4. studenoga prije podne, iz Odjela za odnose s javnošću Ministarstva rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike Nacional je dobio obavijest kako je “na danas održanoj 38. sjednici Upravnog vijeća Centra za rehabilitaciju Rijeka ravnateljica Iva Letina podnijela ostavku, a što je Upravno vijeće Centra prihvatilo. Kao vršiteljica dužnosti ravnateljice imenovana je Nataša Munjas Pastuović.”

Iva Letina je i predsjednica ogranka HDZ-a Matulji i predsjednica Općinskog vijeća Matulja, a na parlamentarnim izborima 2020. nalazila se na listi kandidata HDZ-a za izbor zastupnika za Hrvatski sabor iz VIII. izborne jedinice, zajedno s ministrom mora, prometa i infrastrukture Olegom Butkovićem i bivšim ministrom turizma Garijem Cappellijem.

Služba za inspekcijski nadzor Ministarstva u točkama 1.13, 1.14. i 1.15 naredila je preispitivanje odgovornosti radnika i ravnateljice u vezi sa smrću djeteta. FOTO: Nacional

Nacional je stekao uvid u nalaz izvanrednog nadzora koji je u podružnici Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka 15. i 16. listopada provela inspekcija predvođena Josipom Crnoja Bartolić, načelnicom Samostalnog sektora za upravni i inspekcijski nadzor u socijalnoj skrbi Ministarstva rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike, zatim Rješenja o mjerama koje Centar treba provesti, a koje je, na temelju spomenutog nalaza, 21. listopada potpisala viša inspektorica Samostalnog sektora za upravni i inspekcijski nadzor u socijalnoj skrbi Ministarstva Sanja Bujan, kao i pisma koje je ravnateljica Centra za rehabilitaciju Iva Letina tri dana kasnije, 24. listopada, poslala ministru Marinu Piletiću kao odgovor na dva spomenuta dokumenta inspekcije. Iz tih dokumenata može se rekonstruirati što se dogodilo te kobne večeri 27. rujna: u smjeni je, na petnaest korisnika s teškim invaliditetom, radila samo jedna njegovateljica pa se nesretno dijete najvjerojatnije ugušilo komadom pizze koji je ostao u sobi u kojoj je bilo zaključano, jer se osoblje bilo prisiljeno baviti drugim korisnicima pa nije zapazilo što se događa dok već nije bilo kasno. Prema podacima iz nalaza izvanrednog nadzora, dijete je “pronađeno u besvjesnom stanju”, a u 20.39 pozvana je hitna pomoć koja je došla oko 21 sat. Dotad je unesrećenome djetetu “pružana reanimacija” koju su nastavili i djelatnici hitne pomoći, ali u 21.35 nije preostalo ništa nego konstatirati smrt. Potom su obaviješteni policija i mrtvozornik te predstojnica i ravnateljica Centra, koja je na mjesto tragedije došla oko 21 sat. Nacional je u četvrtak, 31. listopada, Primorsko-goranskoj policijskoj upravi poslao pitanja o okolnosti tragedije, na što je policija u ponedjeljak, 4. studenoga odgovorila kako “sukladno odredbama propisa kojima je regulirana zaštita osobnih podataka, nismo u mogućnosti odgovarati na upite koji se odnose na konkretne osobe”.

Iva Letina (prva lijevo), predsjednica HDZ-a Matulji i Općinskog vijeća Matulja, na parlamentarnim izborima 2020. bila je na listi za Sabor, s ministrima Olegom Butkovićem i Garijem Cappellijem. FOTO: Nel Pavletic/PIXSELL

Valja objasniti okolnosti invaliditeta unesrećenog djeteta, koje je imalo petnaest godina. Nacional je pokušao kontaktirati njegovu obitelj, ali nismo uspjeli: podatke o njihovim kontaktima nismo pronašli ni na jednom javno dostupnom servisu, a sugovornici s kojima smo razgovarali odbili su nam ih dati. Prema podacima nadležnih zdravstvenih službi navedenih u inspekcijskom nalazu u podružnici Kraljevica-Oštro, dijete je imalo “pervazivni poremećaj u razvoju” kao i “teški invaliditet IV. stupnja i više vrsta teških oštećenja: tjelesno oštećenje, intelektualne teškoće, mišićnu distrofiju, hiperkinetski poremećaj, nedovoljno razvijen govor, umjerene mentalne teškoće”. U više navrata boravilo je u bolničkim ustanovama pa je, primjerice, “u lipnju 2022. boravilo u Klinici za psihijatriju KBC-a Rijeka koja je preporučila hospitalizaciju u Psihijatrijskoj bolnici za djecu i mladež u Zagrebu, s obzirom na to da Klinika (u Rijeci, op.a.) ‘nema zatvoreni odjel za djecu i adolescente’”. U vezi s tom preporukom, u nalazu o inspekcijskom nadzoru navodi se ovako: “Vezano uz navedene preporuke, ravnateljica Centra na uvid daje e-mail poruku od 21. veljače 2023. upućenu u Psihijatrijsku bolnicu Zagreb, Kukuljevićeva (e-mail tajniš[email protected]) u kojem se traži hospitalizacija (…) Odgovor na navedeni e-mail, prema izjavi ravnateljice, nisu dobili.” U inspekcijskom nalazu navode se i informacije nadležnih zdravstvenih službi prema kojima je u travnju 2022. dijete “napalo liječnicu”; u rujnu te godine desetak dana boravilo je u Psihijatrijskoj bolnici za djecu i mladež u Zagrebu, a “kao razlog boravka navode se: učestali agresivni ispadi, udara djecu i osoblje, baca kamenje, razbija vrata”. Dijete je “u više navrata liječeno na bolničkom odjelu”, a u kolovozu prošle godine “privremeno je oslobođeno od započetog školovanja”. U veljači ove godine Klinika za psihijatriju KBC-a Rijeka otpustila je dijete uz “preporuku potrebe uzimanja propisanih lijekova pod nadzorom, a u slučaju agitiranih stanja djelatnici Hitne medicinske pomoći ili medicinsko osoblje Doma smiju jednokratno aplicirati propisanu terapiju po potrebi, uz smještaj u tihoj sobi”.

Prema podacima socijalnog radnika navedenim u inspekcijskom nalazu, dijete je bilo „iznimno težak korisnik“ Centra i „nije imalo nikakve mogućnosti samoregulacije“. Prema istome izvoru, „maksimalno 30 minuta moglo je provesti u društvu drugih ljudi, nakon toga postaje agitirano i van kontrole“. Ponašanje djeteta, prema navodima socijalnih radnika, “nije moguće kontrolirati te je kontinuirano moralo biti pod prismotrom 3 – 4 radnika istovremeno”. Socijalni radnik opisao je i režim u kojem je dijete živjelo u Centru: “Nekoliko puta dnevno puštano je van iz spavaonice 4 – 5 puta dnevno po 30 – 45 minuta, ostalo vrijeme je bilo u spavaonici zaključano.” Kada bi u spavaonici bila tišina, “obično se provjeravalo je li dijete u redu”. Socijalni radnik inspektorima je rekao i da je “upoznat s događajem koji je prethodio smrti”: “Imamo saznanja da je komad pizze ostao u spavaonici te se dijete vjerojatno istim ugušilo te da je prošlo dosta vremena dok ga ponovno nisu obišle njegovateljice jer su se bavile drugom djecom.” U inspekcijskom nadzoru navodi se i ova izjava socijalnog radnika: “Vezano uz upit o saznanjima je tražena li hospitalizacija u Zagrebu nakon posljednjeg nalaza specijalista iz Rijeke kojim je isto indicirano, ne daje konkretnu informaciju, misli da je dopis slan nekoliko puta i ne zna zašto hospitalizacija nije realizirana. Ne daje informaciju o tome jesu li roditelji/skrbnici djece prema kojoj se primjenjuju mjere izolacije o istome upoznati.”

Centar za rehabilitaciju Rijeka je ustanova u sustavu Ministarstva rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne politike koja, kako stoji na njihovoj mrežnoj stranici, “pruža socijalne usluge odraslim osobama s intelektualnim teškoćama i pridruženim smetnjama i djeci s teškoćama u razvoju: usluge smještaja, boravka, prehrane, njege i brige o zdravlju, odgoja, osposobljavanja u posebnim uvjetima, medicinske i psihosocijalne rehabilitacije te organiziranog provođenja slobodnog vremena s ciljem podizanja kvalitete življenja osoba s invaliditetom”. Osim središnjice u Rijeci, u sklopu Centra djeluju podružnice na Krku, podružnica Pulac, podružnica Kraljevica-Oštro te šest stanova za samostalne štićenike. Podružnica Kraljevica-Oštro, u kojoj se 27. rujna dogodila tragedija, otvorena je 2014. i “pruža socijalne usluge djeci s teškoćama u razvoju od 7. do 21. godine života”. U inspekcijskom nalazu nakon nesreće, koji je na raspolaganju Nacionalu, navodi se detaljnija analiza rada i kadrovske strukture podružnice Kraljevica-Oštro: na smještaju je ukupno 15 korisnika, a dvije korisnice koriste uslugu boravka. “Svi korisnici su s višestrukim oštećenjima, više od polovice korisnika je s težim/teškim oštećenjima (od toga troje korisnika iz autističnog spektra, osmero ih je na psihijatrijskoj terapiji, četiri korisnika mogu djelomično samostalno obavljati jednostavne radnje samozbrinjavanja, troje korisnika može samostalno nakratko izlaziti iz objekta.” U podružnici je 23 zaposlenih: predstojnica, koja je nakon tragedije s jednom medicinskom sestrom dala otkaz, te troje odgajatelja, još dvije medicinske sestre, dva fizioterapeutska tehničara, sedam njegovateljica, kućni majstor, troje kuhara te čistačica i pralja, od kojih jedna na punom, a jedna na pola radnog vremena.

Podružnica Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka, u kojoj se 27. rujna dogodila tragedija, otvorena je 2014. i ‘pruža socijalne usluge djeci s teškoćama u razvoju od 7. do 21. godine života’. FOTO: Nel Pavletic/PIXSELL

U nalazu inspekcije navode se okolnosti stanja u centru 27. rujna navečer, kada je dijete umrlo: “Iz izvješća ravnateljice Centra o tragičnom događaju razvidno je da su u poslijepodnevnoj smjeni osim pomoćno tehničkih radnika radili predstojnica M. G. (podaci svih djelatnika poznati redakciji Nacionala), odgajateljica N. B., njegovateljica A. S. i njegovateljica V. M., a u noćnoj smjeni (nakon 19 sati) njegovateljica S. V. bila je u smjeni sama. Prema izjavi ravnateljice Centra, matični odgajatelj umrlog djeteta bila je M. G., no s obzirom na mali broj odgajatelja oni su se izmjenjivali u smjenama i pokrivali sve korisnike u smjeni u kojoj rade. Nadalje, ravnateljica navodi da su nakon tragičnog događaja predstojnica M. G. i medicinska sestra S. C. zatražile raskid ugovora o radu.” Navodi se također ovako: “U podružnici Kraljevica izvršen je uvid u knjigu primopredaje za datum 27./28. rujna 2024.: dnevna smjena na datum 27. 9. 24. u knjizi primopredaje ne upisuje nikakve podatke vezano uz umrlo dijete. Iako se u izvješću ravnateljice Centra vezano uz tragični događaj smrti (…) navodi da je dijete tog dana bilo izuzetno nemirno i agresivno. Na dan 28. rujna 2024. ujutro u 7 sati prema izjavi medicinske sestre I. F., ona upisuje podatke o tragičnom događaju – dijete pronađeno u besvjesnom stanju, u 20.39 pozvana Hitna medicinska pomoć (HMP), pružana reanimacija, dolazak HMP oko 21 sati, nastavak reanimacije, u 21.35 konstatirana smrt (…), izlazak policije i mrtvozornika, obaviještena predstojnica i ravnateljica Centra (dolazak ravnateljice oko 21 sat).” Soba pokojnog djeteta u trenutku nadzora, šesnaest dana nakon pogibije, izgledala je ovako: “Klima uređaj prisilno iščupan (jer je smetao djetetu, prema izjavi fizioterapeutkinje), bez struje, soba oštećena i prilično derutnog izgleda, na bravi vrata vidljivo da se soba zaključava, na prozorima metalna zaštita, lustera nema, prema izjavi odgojiteljice isti je pao zbog uzastopnog gađanja djeteta i bacanja stvari na luster.”

U nalazu inspekcije, koji je napisan 17. listopada nakon što je proveden dva dana ranije, 15. i 16. listopada, navodi se da je Ministarstvo rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike 2. listopada od Centra za rehabilitaciju Rijeka primilo obavijest o smrti djeteta uz izvještaj o radu i događaju 27. rujna. Izvanredni inspekcijski nadzor, pak, proveden je u povodu anonimnog dopisa Ministarstvu od 7. listopada i dopisa pravobranitelja za osobe s invaliditetom od 10. listopada u kojem se „ukazuje na propuste odgovornih u stručnom vođenju Centra“. Na temelju tog nalaza, koji je napisan na deset stranica, viša inspektorica Ministarstva Sanja Bujan napisala je 21. listopada Rješenje kojim je Centru za rehabilitaciju Rijeka “naredila” petnaest mjera, iz kojih proizlazi da ta institucija nije usklađena sa zakonom, nema neke od temeljnih akata za djelovanje ni dovoljno zaposlenih i prostornih uvjeta za kvalitetan rad, kao i da se u Centru nisu vodile nužne evidencije te da se mjere prisile prema korisnicima nisu provodile prema pravilima. U obrazloženju tih petnaest mjera navodi se, među ostalim, kako opći akti Centra “nisu usklađeni s odredbama Zakona o socijalnoj skrbi”, kao i da se sjednice Upravnog vijeća “ne održavaju dinamikom propisanom Statutom i Poslovnikom” te da “Upravno vijeće nije donijelo Godišnji plan rada Centra za 2024.” Navedeno je, također, kako “stručni radnici ne vode osobne dnevnike rada, matična knjiga Centra ne vodi se ažurno i potpuno, evidencija zaprimljenih zahtjeva se ne vodi na propisan način, mjesečni planovi rada rehabilitacijskih skupina nisu pravovremeno evaluirani, nisu izrađeni fizioterapijski kartoni te se knjiga dnevne evidencije (‘primopredaje’) u Podružnici Kraljevica-Oštro ne popunjava ažurno”, kao i da se “za korisnike kojima se pruža socijalna usluga smještaja ne izrađuju individualni planovi promjene”, kako nalaže Zakon o socijalnoj skrbi.

Primjena prisile prema korisnicima, koja je regulirana Protokolom o primjeni restriktivnih postupaka, također se pokazala kao veliki problem. U Rješenju se navodi ovako: “Prilikom provedbe redovnog i tri izvanredna inspekcijska nadzora u Centru, višim inspektorima su na uvid dane četiri različite verzije Protokola o primjeni restriktivnih postupaka u Centru za rehabilitaciju Rijeka. Tijekom nadzora utvrđeno je da je Protokol o primjeni restriktivnih postupaka u Centru za rehabilitaciju Rijeka koji je donesen na sjednici Stručnog vijeća održanoj 30. lipnja 2023. godine (…) zakonit i potrebno ga se striktno pridržavati pri primjeni navedenih postupaka. Provedenim izvanrednim i redovnim inspekcijskim nadzorima utvrđeni su brojni propusti u pridržavanju Protokola o primjeni restriktivnih postupaka (…) djelatnici Centra moraju se vodi načelom najboljeg interesa korisnika, te primijeniti sve druge mjere prije upotrebe mjere privremene izolacije (…) Privremena izolacija koristi se kao mjera privremenog izdvajanja u mimu prostoriju u trenutku kada postoji krajnja opasnost i ugroza života i zdravlja samog korisnika ili ostalih korisnika ili djelatnika. O mjeri odlučuje prisutni djelatnik uz prethodnu suglasnost voditelja Podružnice i prema pisanoj preporuci liječnika psihijatra (nadzorima utvrđeno da ne postoje pisane preporuke liječnika psihijatra). Mjera privremene izolacije ne smije trajati duže od 45 minuta, a unutar trajanja mjere djelatnici su dužni osobi osigurati protočnost zraka, dovoljnu količinu hidratacije, vršiti nadzor najmanje jednom unutar 15 minuta te isto zabilježiti u obrascu koji je izvješen na vratima prostorije/sobe za privremenu izolaciju (nadzorima utvrđeno da su korisnici izolirani duže od 45 minuta, ne provjerava ih se na propisan način, ne vodi se propisan obrazac). U slučajevima ekstremne eskalacije agresivnosti kod korisnika, glavna medicinska sestra je dužna odmah pozvati hitnu pomoć (provedenim nadzorom utvrđeno da (…) nije pozvana hitna pomoć). Medicinska sestra/tehničar dužan je ispuniti obrazac koji je sastavni dio Protokola za svaku primijenjenu mjeru (nadzorom utvrđeno da se obrazac ne ispunjava niti je medicinska sestra uvijek u smjeni).” U Rješenju se također navodi da se “u Podružnici Kraljevica-Oštro ne vodi evidencija o pojavnosti incidentnih situacija” te da se “briga o zdravlju smještenih korisnika ne vodi adekvatno i stručno. U Podružnici Kraljevica-Oštro zaposlene su tri medicinske sestre/tehničara od čega su dvoje na bolovanju već nekoliko mjeseci (od čega je jedna i podnijela zahtjev za raskidom ugovora o radu) te da se o brizi o zdravlju brine zapravo samo jedna medicinska sestra koja radi u smjenama. Dokumentacija se ne vodi ažurno, detaljno i pravovremeno”. Utvrđene su i “nepravilnosti koje se odnose na neodgovarajuće prostorne uvjete u objektima”. U Rješenju se navodi i ovo: “Prilikom provedbe izvanrednog inspekcijskog nadzora utvrđeni su brojni propusti i sumnja na neprofesionalno, nehumano i nezakonito ponašanje radnika, te je slijedom navedenog ravnatelj Centra obvezan preispitati odgovornost radnika”.“Izvanredni inspekcijski nadzor”, pak, “provodio se povodom anonimne predstavke radnika Centra u kojoj se navodilo nezadovoljstvo ophođenjem i brigom o korisnicima, sumnja da privremena zamjenica voditeljice podružnice T. S. ne ispunjava stručne uvjete za obavljanje poslova radnog mjesta; iznesen je niz primjera neprimjerenih postupanja naprijed navedene zaposlenice u postupanjima s djecom i prema radnicima ustanove”. U Rješenju se još kaže: “Prilikom provedbe inspekcijskog nadzora, među ostalim, službene osobe razgovarale su sa smještenim korisnicima koji izražavaju neprimjerene oblike ponašanja i kažnjavanja od strane T. S. prema njima, dok radnici navode kako se imenovana odnosila neprimjereno prema drugim zaposlenicima, zatečena je kako samovoljno daje terapiju korisnicima, a odnos iste prema djeci je bio također neprimjeren i opasan.” Zaključak: “Tijekom provedbe inspekcijskog nadzora utvrđene su veće nepravilnosti u radu Centra koje iziskuju preispitivanje odgovornosti ravnateljice zbog propusta u organizaciji i vođenju ustanove, kao i neispunjavanja obveza utvrđenih zakonom i pravilnicima. (…) Naročito je važno naglasiti da je tijekom provedbe redovnog i izvanrednih inspekcijskih nadzora utvrđena sumnja da je ravnateljica utjecala na manipuliranje službenim evidencijama, dokumentacijom, općim aktima i drugim podacima nakon smrti (…), kao i da postoje ozbiljni nedostaci u organizaciji rada i pružanju usługa korisnicima posebice u Podružnici Kraljevica-Oštro. Zaključno, preispitivanje odgovornosti ravnateljice Centra nužno je radi utvrđivanja eventualnih povreda njenih zakonskih dužnosti te poduzimanja odgovarajućih mjera u svrhu osiguranja zakonitog i kvalitetnog pružanja socijalnih usluga korisnicima Centra.”

Izvješće o nadzoru Inspekcije koje je u svojstvu stranke potpisala Iva Letina, ravnateljica u Podružnici Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka. FOTO: Nacional

Nacional je u četvrtak, 31. listopada, razgovarao s ravnateljicom Centra Ivom Letina, koja je odbila dati izjavu Nacionalu i uputila nas na svoju odvjetnicu. Kako se može pronaći na internetu, osim što je ravnateljica Centra, Letina je i predsjednica ogranka HDZ-a Matulji i predsjednica Općinskog vijeća Matulja. Dva dana nakon što je viša inspektorica Ministarstva Sanja Bujan potpisala Rješenje s citiranim “naredbama”, u četvrtak, 24. listopada, Letina je ministru rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike Marinu Piletiću poslala pismo u kojemu se očituje “na nalaz inspekcije koji je napisan tako da su uzete izjave djelatnika koje nisu provjerene, a zaključak sročen tako da se sve referira na gnjusni, nečovječni anonimni dopis koji je pisao netko od djelatnika koji su se otkad postoji Centar navikli na takav oblik komunikacije”. Letina, među ostalim, piše: “Nisam sigurna da li su u Ministarstvu upoznati sa svim činjenicama, s brojnim dopisima koje sam u tri godine (…) osobno slala u Ministarstvo s molbama za pomoć, apelima da se dijete prebaci u adekvatnu ustanovu objašnjavajući o kakvom se djetetu radi, prilažući cjelokupnu medicinsku dokumentaciju i nalaze psihijatara, objašnjavajući u kakvim uvjetima radimo i što proživljavamo u svakodnevnom radu (…) Tražila sam od Ministarstva i državnih tajnica da nam se pomogne jer nemamo uvjete za rad s djetetom s takvim teškim i brojnim dijagnozama koje nadilaze našu djelatnost, naše ljudske resurse i u konačnici sve nas je to dovodilo do nedostatka kadrova, umora i ozljeda djelatnica i opasnosti za druge korisnike. Upozoravala sam ih da uvjeti koje tom djetetu mi možemo pružiti nisu adekvatni, nemamo kadar za rad, velika je dinamika bolovanja, ‘krpamo’ smjene u nemogućim okolnostima, a psihijatri su iznova preporučivali premještaj u ustanovu zatvorenog tipa pod kontroliranim uvjetima, zatvaranje djeteta u mirnu sobu. Nitko nije poduzimao ništa.“

Letina u pismu ministru navodi kako se “Centar brine o 257 korisnika, od toga 14 djece s intelektualnim i pridruženim smetnjama i autizmom. Jedna djelatnica (njegovatelj) pokriva noćnu smjenu, u periodu od 19 do 7 ujutro, uz nju u dnevnoj smjeni do 19 sati eventualno tri djelatnika, nekad jedan, odgajateljica ako je moguće do 20.30, na veliki broj djece s višestrukim teškoćama. Svako dijete s takvim teškoćama treba njegu i skrb, treba ga nahraniti, dati mu terapiju, presvući, spremiti na spavanje, ne zaboravite sve to uz brojne ispade, agresiju i udarce prema djelatnicama i bez medicinske sestre koja radi sama već mjesecima pa ima pravo na poneki slobodan dan.” Uz višestruke dopise Ministarstvu s molbom za pomoć, posljednji je, kaže, poslala 30. kolovoza ove godine: “Slala sam i emailove ravnateljima drugih ustanova i psihijatrijskih bolnica, tražila premještaj jer je i godina dana rada u takvim uvjetima previše, a kamoli gotovo tri. Upozoravala sam na teško stanje i nemogućnost adekvatnog rada, ali i teške uvjete takvog rada za drugu djecu koja isto zaslužuju skrb, njegu i protekciju s obzirom na strah i ozljede koje je dijete nanosilo svima. Tražili smo modele rada koji bi bili u korist djeteta i cijelog kolektiva, surađivali s CZOO Rijeka, njihovim psiholozima, našim stručnim službama, plaćali smo vanjske defektologe, vanjske psihijatre, tražili zamjene za bolovanje medicinskog osoblja i odgajatelja, dugo imali otvorene natječaje no nitko se nije javljao na njih. Nažalost, agresija djeteta je bivala sve veća. Prostorne kapacitete smo morali iznova prilagođavati (imamo račune od opetovanih radova, dograđivanja, pregrađivanja, mijenjanja vrata), inventar koji je dijete razbijalo morali smo iznova mijenjati i popravljati. Neprestano smo morali mijenjati vrata, otvore zatvoriti željeznim rešetkama, vrata zaključavati da ne bi pobjeglo i ozlijedilo nekoga od slučajnih prolaznika. Često smo ga bili primorani držati u mirnoj sobi (za što postoje preporuke svih psihijatara), a kako znate i sami da nemamo prostorne kapacitete u zgradi, to je bila djetetova spavaća soba.” Letina tvrdi kako “u nalazu inspekcije ne pišu sve relevantne činjenice”, jer se tvrdi “…da su djelatnice tukle dijete, ja sam prikrivala dokumentaciju… što ni približno nisu istinite tvrdnje, no to će se, s obzirom na insinuacije Ministarstva, ako do toga dođe, dokazivati na nekim drugim instancama i institucijama. No isto tako će se posegnuti i za uzrokom ove tragedije koji je doveo do strašne posljedice.” Letina piše: “Nalaz inspekcije nije ušao u meritum problema koji su uzrokovali ovaj tužan događaj, nego u propisane periode obilaska u našem Protokolu koji nisu izvedivi s obzirom na suodnos broja zaposlenika i broja korisnika. Nažalost, u našim ustanovama potpuno je irelevantno koliko često se korisnike mora obilaziti kad se ta obveza ne može ispoštovati s obzirom na broj zaposlenika i težinu dijagnoza djece s kojom radimo, s čime je Ministarstvo i te kako bilo upoznato. Ali i također treba reći da se dijete i obilazilo svakih 15 minuta, opet vrlo izvjesno ne bi bilo spašeno jer u takvim slučajevima smrt nastupa kroz nekoliko minuta. Dakle, uzrok ove tragedije nije u propisu i našem protokolu koliko često se treba dijete obilaziti, odnosno nemaru djelatnika, kako to sugerira vaša inspekcija, nego neadekvatnim prostornim i kadrovskim uvjetima rada Doma Kraljevica Oštro. Na te katastrofalno loše uvjete rada, na problematiku djeteta, ponavljam, Ministarstvo sam uredno upozoravala, tražila pomoć i davala prijedloge, na što sve je vaše ministarstvo ostalo gluho”, napisala je ravnateljica Letina. Odbacila je i “insinuacije da je netko tukao dijete”.

“Nikad, ali – napominjem – nikad, nitko od ljudi nije prijavio ni meni kao ravnatelju ni djelatniku za pritužbe, a ni bilo kojim drugim službama. U više sam prilika reagirala na navode ‘rekla-kazala’ i optužbe bez konkretnih dokaza, a to je zamalo dovelo do tužbi za klevetu i mobbinga. Osobno sam odlazila često u Podružnicu i nikad nisam vidjela bilo kakvo nasilje nad djecom, upravo suprotno, svjedočila sam skrbi prema djeci i nasilju tog djeteta nad djelatnicima, uostalom, jednom prilikom i na mene. Slala sam i stručne službe (kada smo ih imali), voditeljice drugih odjela, tražila sam predstojnike, svi su redom odbijali taj posao, što zbog teških uvjeta rada što zbog narušenih odnosa u kolektivu Doma s kojim sam isto tako upoznala Ministarstvo i često upozoravala, što zbog činjenice da nitko ne želi raditi primajući svakodnevne udarce. One koje su to i prihvatile, vrlo brzo su odustajale upravo zbog svega navedenog, ali i zbog samih odnosa unutar kolektiva Doma. Znajući da je Dom u tom obliku neodrživ, što sam i vama naglašavala, nudila sam rješenja za taj Dom, poslala Ministarstvu plan hitne transformacije s idejom otvaranja stanova za funkcionalniju djecu te premještaja u zgradu našeg stacionara za djecu kojoj je potreban stacionarni smještaj. Ali to je sve izgleda irelevantno i ne vidim korist od toga da se opravdavam za svoj rad. Ministarstvo snosi veliki dio odgovornosti upravo zbog nepoduzimanja na brojne apele za pomoć”, napisala je, uz ostalo, ravnateljica Letina u pismu ministru Piletiću.

Nacional je u četvrtak, 31. listopada, Odjelu za odnose s javnošću Ministarstvu rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike poslao pitanja o tragediji. Pitali smo kako je Ministarstvo obaviješteno o pogibiji, i je li obavijest stigla regularnim putem. Zanimalo nas je i što se točno dogodilo, što je Ministarstvo poduzelo te je li utvrđena odgovornost za pogibiju. Pitali smo, također, jesu li obaviješteni roditelji preminulog djeteta, i što se poduzima kako bi im se pomoglo. Zanimalo nas je, također, je li točno da je ravnateljica Centra Iva Letina u više navrata dopisima od Ministarstva zahtijevala da preminulo dijete bude prebačeno u drugu ustanovu, s argumentom da Centar za rehabilitaciju Rijeka nema adekvatne uvjete za skrb o djetetu, kao i ima li odgovornosti Ministarstva i njegovih djelatnika za tragediju, te hoće li se ta odgovornost utvrđivati, i kako. Odgovor smo primili u ponedjeljak, 4. studenoga, a glasi ovako:

“Dana 2. listopada Ministarstvo rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne politike službeno je obavješteno o smrti od strane ravnateljice Centra za rehabilitaciju Rijeka na način da je zaprimilo službenu pisanu Obavijest o smrti korisnika, što je standardna procedura u takvim situacijama te u tom trenutku nije bilo elemenata za provedbom inspekcijskog nadzora. Nakon zaprimanja anonimne prijave o događaju 7. listopada, a koju je Ministarstvu proslijedio i Pravobranitelj za osobe s invaliditetom dana 10. listopada, inspekcija Ministarstva je po provedbi svih pripremnih radnji, u razdoblju od 15. do 17. listopada provela inspekcijske nadzore u Centru. Provedenim inspekcijskim nadzorima utvrđeno je kako su se prema mldb. djetetu u Centru primjenjivale restriktivne mjere izolacije, no bez poštivanja internog akta ustanove Protokola o primjeni restriktivnih postupaka. Inspekcijskim nadzorima je utvrđeno kako se mjere predviđene Protokolom nisu primjenjivale sukladno odredbama spomenutog Protokola o primjeni restriktivnih postupaka u Centru za rehabilitaciju Rijeka, koji je na snazi od srpnja 2023. godine. Protokolom je propisano da privremena izolacija s ciljem psihofizičke stabilizacije korisnika, koji je imao agresivne ispade, ne smije trajati dulje od 45 minuta te da se korisnika mora obilaziti svakih 15 minuta. Jednako tako, inspekcijskim nadzorima je utvrđeno kako je na dan smrti 27. rujna dijete bilo u mjeri izolacije, no nema zabilježbe da ga je itko obilazio između 18:15 i 20:30 sati, što je obaveza sukladno važećem Protokolu. Sat vremena nakon pronalaska djeteta u besvjesnom stanju, djelatnici Hitne medicinske pomoći konstatirali su smrt, a što je utvrđeno uvidom u dokumentaciju Centra. Ministarstvo nema službenu informaciju o uzroku smrti korisnika niti nalaz obdukcije, no prema neslužbenim informacijama uzrok smrti je posljedica gušenja hranom.

Također, nadzorima je utvrđeno kako se u Centru, nakon smrti djeteta, pokušala retroaktivno izvršiti izmjena dokumentacije Protokola o primjeni restriktivnih postupaka te individualnog plana korisnika u dijelu koji se odnosi na dinamiku obilaska korisnika i način postupanja radnika i to antidatiranjem prijedloga novog Protokola za čak sedam mjeseci unatrag. Odmah po provedenim nadzorima, sva dokumentacija i saznanja proslijeđena su na postupanje Općinskom državnom odvjetništvu u Rijeci kako bi se utvrdile točne okolnosti tragičnog događaja. Istim nadzorima utvrđeno je kako je o smrti obaviještena majka djeteta (…). Kao oblik podrške, nadležni područni ured Hrvatskog zavoda za socijalni rad je u stalnoj komunikaciji s majkom preminulog korisnika te je podmirio troškove pogreba. Po provedenim inspekcijskim nadzorima rješenjem je naloženo ravnateljici preispitivanje odgovornosti radnika u smjeni kada je nastupila smrt korisnika, kao i Upravnom vijeću Centra preispitivanje odgovornosti ravnateljice, između ostaloga, radi pokušaja retroaktivnog izmjene službenih akata Centra. Ministarstvo je zaprimilo dopise ravnateljice Centra u kojima traži izmještanje korisnika te je Ministarstvo postupalo u sklopu svojih nadležnosti. Nadležni Područni ured Hrvatskog zavoda za socijalni rad, u čijem je tretmanu obitelj i koji je jedini ovlašten donositi odluke o izmještanju i premještaju korisnika, utvrdio je kako je Centar za rehabilitaciju Rijeka adekvatna ustanova te kako je odabrana kao najprikladnija, upravo s obzirom na težinu oštećenja koja je utvrđena kod djeteta te se mišljenje područnog ureda kako je Centar za rehabilitaciju Rijeka adekvatna ustanova za korisnika, podudara sa sadržajem dopisa Ministarstva rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike upućenog ravnateljici Centra. U sustavu socijalne skrbi ne postoje druge vrste ustanova koje bi bile bolje za brigu i skrb. Ponavljamo kako će točne okolnosti tragičnog događaja kao i odgovornost za iste utvrditi Općinsko državno odvjetništvo.”

---

Pravobranitelj za osobe s invaliditetom još je u kolovozu 2022. tražio nova zapošljavanja u Centru

Nacional je od pravobranitelja za osobe s invaliditetom Darija Jurišića u četvrtak, 31. listopada, tražio odgovore o tragediji u Rijeci. Odgovori su stigli dan kasnije, u petak, 1. studenoga.

NACIONAL: Je li pravobranitelj za osobe s invaliditetom obaviješten o pogibiji djeteta 27. rujna ove godine u Centru za rehabilitaciju Rijeka, Podružnici Kraljevica-Oštro? Kako je Pravobranitelj obaviješten o toj nesreći i što je poduzeo?

Početkom listopada 2024. godine pravobranitelj za osobe s invaliditetom zaprimio je elektroničkom poštom anonimnu predstavku kojom smo obaviješteni o tragičnoj smrti djeteta u Centru za rehabilitaciju Rijeka, Podružnici Kraljevica-Oštro. Pritužba je sadržajno ukazivala na moguće propuste odgovornih osoba u stručnom vođenju Centra, zbog čega je prema iznesenim navodima i sumnjama došlo do tragičnog događaja smrti djeteta s teškoćama u razvoju. Zbog ozbiljnosti i težine optužbi o odnosu zaposlenika Centra prema korisnicima, sumnji u pravilnosti i zakonitosti u radu i postupanja, sukladno ovlastima pravobranitelja za osobe s invaliditetom, uputili smo prijavu Državnom odvjetništvu Republike Hrvatske u Zagrebu i Općinskom državnom odvjetništvu u Rijeci, od kojih smo i zatražili da se Pravobranitelja izvijesti o utvrđenim činjenicama i poduzetim aktivnostima u povodu podnesene prijave.

Također, obavijest o zaprimljenoj anonimnoj predstavci i prijedlog za postupanje istovremeno je dostavljena i nadležnom Ministarstvu rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike, Samostalnom sektoru za upravni i inspekcijski nadzor u socijalnoj skrbi, sa zahtjevom da se u roku od 30 dana dostavi izvješće o utvrđenim činjenicama i poduzetim mjerama u povodu predmetne obavijesti i iznesenog prijedloga provođenja izvanrednog inspekcijskog i upravnog nadzora sukladno Zakonu o socijalnoj skrbi.

NACIONAL: Koje su preporuke pravobranitelja za osobe s invaliditetom u ovome slučaju? Što institucije trebaju poduzeti?

Pravobranitelju za osobe s invaliditetom se i tijekom 2023. godine obratila osoba sa sumnjom na povrede prava korisnika Centra za rehabilitaciju Rijeka, Podružnice Kraljevica-Oštro, koja je prilikom postupanja nadležnih tijela po prijavi također željela ostati anonimna. O zaprimljenoj pritužbi pravobranitelj za osobe s invaliditetom obavijestio je inspektore Ministarstva rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike, koji su sukladno svojim nadležnostima u ožujku 2023. godine proveli izvanredni inspekcijski nadzor u Centru za rehabilitaciju Rijeka, Podružnici Kraljevica-Oštro. U nastavku postupanja sukladno ovlastima iz članka 12. Zakona o pravobranitelju za osobe s invaliditetom, u studenome 2023. godine pravobranitelj za osobe s invaliditetom proveo je obilazak Centra za rehabilitaciju Rijeka, Podružnice Kraljevica-Oštro i stambenih jedinica organiziranog stanovanja. Nakon provedenog obilaska, u izvješću s preporukama od 13. prosinca 2023. godine upućenom Centru za rehabilitaciju Rijeka te dostavljenom na znanje Ministarstvu rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike, između ostalog istaknuto je: „Prilikom obilaska spavaonica … upoznati smo s praksom zaključavanja korisnika prilikom odlaska na počinak i nemogućnosti njihova samostalnog izlaska (uklonjene kvake s unutarnje strane) pa čak i u potrebi za toaletom – zbog čega im se tijekom noći stavljaju pelene. Isto se opravdava sigurnošću korisnika kada je dijete izvan kontrola emocija i ponašanja. Navedeno problematiziramo posebice što je u noćnoj smjeni, tijekom vikenda i blagdana, zadužen svega jedan odgojitelj na 16 korisnika. Uzimajući u obzir navedeno, propituje se udovoljavanje sigurnosno-zaštitnim mjerama i protokolima postupanja u rizičnim situacijama (npr. požara, nevremena… ). Kako bi se umanjile potencijalne štetne posljedice za njihovu sigurnost, zdravlje i život, mislimo da je tijekom noćne smjene, vikenda i praznika potrebno osigurati veći broj djelatnika u smjenama. Stavljanje pelene tijekom noći korisnicima koji kontroliraju sfinktere zato što se ne mogu osigurati potreban nadzor i pomoć osoblja, predstavlja ponižavajuću praksu koju je potrebno ukinuti.“

Pravobranitelj za osobe s invaliditetom Darijo Jurišić primio je početkom listopada anonimnu predstavku o smrti djeteta i podnio prijavu DORH-u. FOTO: Luka stanzl/PIXSELL

S obzirom na viđeno, iskazali smo o svemu uočenom zabrinutost te je u zaključku i preporukama Pravobranitelja ponovljena ranija preporuka upućena Centru za rehabilitaciju Rijeka koja je sadržana i u izvješću iz kolovoza 2022. godine da se sukladno sistematizaciji poslova pristupi popunjavanju potrebnih radnih mjesta u Podružnici Kraljevica-Oštro tako da se prvenstveno zadovolje potrebe njihovih korisnika. Preporuka je obrazložena potrebom da se osiguranjem dostatnog broja djelatnika, prvenstveno sagledavajući potrebu iz teških višestrukih, intelektualno-mentalnih oštećenja zdravlja korisnika, osigura pozitivno odražavanje na njihovu kvalitetu života, ali i zadovoljstvo zaposlenika i time će sigurno biti manja mogućnost nepoštovanja prava korisnika sukladno Konvenciji o pravima osoba s invaliditetom.

Ministarstvo rada, mirovinskoga sustava, obitelji i socijalne politike, Samostalni sektor za upravni i inspekcijski nadzor u socijalnoj skrbi, izvijestilo je 1. lipnja 2023. godine Pravobranitelja o utvrđenim činjenicama i poduzetim mjerama u povodu dane obavijesti i iznesenih prijedloga. Prilikom provođenja inspekcijskog nadzora utvrđeni su i drugi propusti u postupanjima te stručnom radu ustanove, nevezani za predmetni događaj sadržan u pritužbi iz 2023. godine, glede kojih je nadležno Ministarstvo donijelo odgovarajuća rješenja s naloženim mjerama.

NACIONAL: Je li pravobranitelj za osobe s invaliditetom u kontaktu s roditeljima i obitelji preminulog djeteta i kako njima pomoći?

Kako smo postupali na osnovi anonimne predstavke, ovim putem izražavamo duboku sućut i žaljenje zbog ovog tragičnog događaja.