Zarazne bolesti ne možemo razumjeti ako ih promatramo izolirano, nego jedino ako ih doživimo kao protagoniste povijesnih zbivanja te istražimo kako utječu na ljudsko društvo i mijenjaju ga.

To je, ugrubo, jedna od ključnih misli istaknutog hrvatskog i svjetskog povjesničara znanosti Mirka Dražena Grmeka (1924-2000), kojom je on “definitivno promijenio pogled na povijest bolesti”.

Grmek, nekada član Francuskog pokreta otpora, predsjednik Međunarodne akademije za povijest znanosti, član hrvatske i američke akademije znanosti te laureat triju francuskih akademija kao i ordena Legije časti, na toj je misli izgradio znanstveni pojam patocenoze, po kojem je postao iznimno cijenjen.

Na Zavodu za povijest i filozofiju znanosti HAZU, kojeg je Grmek osnovao 1960., danas radi povjesničar medicine Martin Kuhar koji je, uz ino, za Hinu objasnio pojam patocenoze u kontekstu aktualne pandemije.

HIV “čekao da odu” TBC i velike boginje

Uobičajeni pristup povjesničara medicine je da utvrde kako socijalni, ekonomski i politički konteksti utječu na značenje bolesti za neko društvo u nekom vremenskom okviru. Međutim, Mirko Dražen Grmek definitivno je promijenio takav pogled na povijest bolesti, kaže Kuhar.

Grmek, naime, zahtijeva da se pojedinačne zarazne bolesti promatraju kao dijelovi šireg skupa bolesti koje na određenom prostoru stvaraju dinamičku stabilnost. Zbog toga je inzistirao na interdisciplinarnom pristupu u rekonstrukciji povijesti bolesti. To se može vidjeti u njegovim djelima u kojima često koristi literarne i druge umjetničke reference te aplicira znanja iz geografije i povijesti, kombinirajući ih sa znanjima suvremene medicine o određenim zaraznim bolestima.

Termin patocenoza najjasnije se može objasniti na primjeru Grmekove knjige Povijest side. U njoj je postavio hipotezu da se sida pojavila u trenutku kada su neke zarazne bolesti poput velikih boginja nestale iz populacije, dok su druge, poput tuberkuloze, postale znatno manje učestale. Grmek je tvrdio da je uzročnik side HIV tiho parazitirao sve dok stišavanje i nestanak tih drugih bolesti nisu omogućili HIV-u da se proširi. Slično tome, tvrdio je da su demografski rast u Africi, urbanizacija i promjena društvenih normi u pogledu seksualnosti doprinijele širenju HIV-a, objašnjava Kuhar.

Medicina i ekonomija produžile ljudski život

Životni vijek čovjeka znatno je produljen ponajviše zahvaljujući velikom napretku medicine. Naši preci često su već u djetinjstvu ili mladosti umirali od akutnih zaraznih bolesti. Današnje generacije žive znatno duže, ali uz kronične nezarazne bolesti poput kardiovaskularnih bolesti ili karcinoma, kaže povjesničar medicine Martin Kuhar i podsjeća da je očekivani životni vijek u svijetu još sredinom dvadesetog stoljeća bio ispod 50 godina, a danas je premašio 70 godina.

Kuhar, znanstveni suradnik na Zavodu za povijest i filozofiju znanosti HAZU, kaže da je porast životnog vijeka ponajprije rezultat iskorjenjivanja nekih zaraznih bolesti cijepljenjem, porastom sanitarnih standarda te pronalaskom antibiotika koji su omogućili borbu protiv bakterijskih uzročnika bolesti. Također, dodaje da je u drugoj polovici dvadesetog stoljeća nastupio brz razvoj medicinske tehnologije poput operativnih instrumenata i respiratora, poboljšale su se dijagnostičke mogućnosti, a ne treba zanemariti ni tendenciju smanjivanja broja nasilnih smrti.

Definitivno se može reći da je medicina u zadnjih stotinjak godina, zajedno s ekonomskim rastom i poboljšanjem radne regulative, znatno utjecala na povećanje dužine života i njegove kvalitete, ističe.

No, na pitanje je li zbog toga suvremeni život samo zdraviji ili možda brzina suvremenog života i ubija, Kuhar odgovara da ona ponekad “može ubiti i na vrlo banalan način”. Primjerice, ako netko zbog žurbe strada u prometnoj nesreći. Također, netko stres «ublažava» različitim ovisnostima poput alkohola, cigareta i opojnih sredstava. Slično je i s prehranom. Naime, izražen apetit bio je koristan u paleolitiku kada je dostupnost hrane bila mala, no kontraproduktivan je u današnje doba u kojem je hrana dostupna «na svakom koraku».

Stres na poslu isto tako može biti poguban, pa je tako utvrđena veza između većeg broja radnih sati i rizika za moždani udar, kaže Kuhar i zaključuje da uz navedene rizike današnjeg života postoje i mnoge koristi, a među najbitnijima je produljenje životnog vijeka i poboljšanje njegove kvalitete.

Epidemije su danas brže, ali i reakcija znanosti

Ni epidemije iz dalje prošlosti nisu jednake današnjima. Među njima postoje tri glavne razlike, kaže Kuhar.

Prva je demografska. Primjerice, 1927. godine na svijetu je živjelo dvije milijarde ljudi, a danas živi 7,7 milijardi, što je imalo znatan utjecaj na promjenu ekologije i života ljudi. Osamdeset posto tog porasta stanovništva otpada na manje razvijene dijelove svijeta i to većinom njihove urbane centre, što dalje dovodi do velikih javnozdravstvenih problema, poput teškoća stvaranja povoljnih higijenskih prilika, uvjeta stanovanja i čistoga zraka.

Druga razlika je ekonomske naravi. Relevantan primjer je upravo ekonomski rast u južnoj Kini koji je doveo do većih potreba stanovništva za proteinima i stimulirao devastaciju okoliša te izlov divljih životinja koje dolaze u bliske kontakte s ljudima. Upravo je taj mehanizam bio ključan za pojavu SARS-a 2002. i 2003. godine.

Treća razlika je sve veća mobilnost stanovništva. Dok su se pandemije u prošlosti širile brzinom ljudskog hoda ili konja, a kasnije brodova ili vlakova, današnje pandemije mogu avionima gotovo trenutno preskočiti kontinente i izazvati više paralelnih žarišta. Zanimljiv je podatak da je od 1950. do 2011. godine broj turističkih dolazaka porastao čak 37 puta, ističe.

Navedeni razlozi otežavaju kontrolu nastalih žarišta novih bolesti i skraćuju vrijeme u kojem se ostatak svijeta može pripremiti za njihov dolazak. S druge strane, danas imamo razvijenu znanost i medicinu, bržu komunikaciju između stručnjaka, naprednije laboratorije i računalnu tehnologiju te bolji nadzor i praćenje širenja bolesti, kaže Kuhar.

Usporedbe pandemija

Na pitanje o specifičnom profilu pandemije bolesti Covid-19 uzrokovane SARS-CoV-2 virusom u odnosu na druge slične povijesne pojave, Kuhar kaže da su Covid-19 u početku neki uspoređivali sa SARS-om, jer njihovi uzročnici spadaju u istu skupinu virusa, ili pak sa španjolskom gripom zbog očekivanja visoke smrtnosti na osnovi prvih podataka o novom koronavirusu. “Ipak, Covid-19 ima svoje specifičnosti”, kaže.

Za razliku od SARS-a koji je bio zarazan tek u simptomatskoj fazi, pacijent s Covidom-19 zarazan je i prije pojave simptoma. Covid-19 ima definitivno nižu smrtnost od SARS-a, a koliko višu od gripe to će se tek utvrditi. Španjolska gripa ubila je od 20 do 100 milijuna ljudi, a najteže je pogađala mlade odrasle osobe koje su bile iscrpljene ratom i gusto smještene u šatorima i bolnicama. Covid-19 je najopasniji za stariju populaciju s kroničnim bolestima što je sličnije SARS-u nego španjolskoj gripi, kaže Kuhar.

I u SARS-u i u španjolskoj gripi koristile su se tzv. nefarmaceutske intervencije. U vrijeme španjolske gripe vlasti su zatvarale škole, crkve i kazališta, a bila su zabranjena i javna okupljanja te pogrebi. U vrijeme epidemije SARS-a nastojali su se pronaći i izolirati kontakti bolesnika, mjerila se je temperatura na aerodromima, Svjetska zdravstvena organizacija davala je upute da se ne putuje u zahvaćena područja, a uvođene su i karantene poput one u Torontu.

Ovakve mjere se koriste kada nema drugih sredstava za sprječavanje širenja bolesti poput adekvatnih lijekova i cjepiva. Tek sada će se moći ocijeniti učinkovitost poduzetih mjera, s obzirom na to da su povijesni podaci o njima skromni, napominje povjesničar medicine Kuhar.

Farmaceutska industrija i oblikovanje slike bolesti

U kojoj mjeri je bolest objektivna pojava, a u kojoj farmaceutska industrija oblikuje njenu sliku kako bi proširila indikaciju za propisivanjem lijekova, bilo je posljednje pitanje, na koje Kuhar odgovara:

Uzmimo za primjer infarkt miokarda. Kako određujemo da je nastupila ta bolest? Pomoću anamnestičkih podataka, kliničke slike i dijagnostike, kao što su laboratorijski nalazi, EKG i koronarografija, na kojoj se prikazuje jasno suženje ili potpuna neprohodnost krvnih žila srca. Infarkta ili ima ili nema. Slično je i sa zaraznim bolestima. Postoje asimptomatski nosioci infekcije te ljudi sa blažom ili težom kliničkom slikom bolesti, ali svima njima je moguće različitim dijagnostičkim metodama poput PCR-a, serologije ili mikroskopa dokazati prisutnost mikroba u organizmu.

No što je s, primjerice, povišenim krvnim tlakom? Tlak nije binarna varijabla pa da ga imate ili nemate. Tlak je kontinuirana varijabla i granica na kojoj se nešto proglašava povišenim krvnim tlakom povijesno gledano se mijenjala. Drugim riječima, premda je sigurno da sistolički tlak od 140 u odnosu na sistolički tlak od 130 ima dugoročno veći rizik za zdravlje, definicija povišenoga krvnog tlaka uvijek je donekle arbitrarna jer kontinuiranu varijablu pretvara u binarnu. A pomicanjem vrijednosti tlaka na kojoj se on proglašava povišenim, tj. postavlja dijagnoza hipertenzije, pomiče se i preporuka oko uzimanja lijekova, kaže Kuhar.

Ima manipulacija

I u reklamiranju djelotvornosti i sigurnosti pojedinih lijekova ima manipulacija. U izvještajima o učinkovitosti nekog lijeka često se koristi tzv. relativni rizik, dok se nuspojave izražavaju pomoću tzv. apsolutnog rizika, čime se stječe dojam da je lijek izuzetno učinkovit i s malim rizikom nuspojava. Konačnu odluku o liječenju određene bolesti ipak donosi liječnik na temelju svog znanja, iskustva i radnih uvjeta te kritičkog sagledavanja prezentiranih podataka, ističe znanstveni suradnik s “Grmekova zavoda”.

Dodatno se stvar komplicira kad dođemo do stanja poput “fibromijalgije”, «sindroma nemirnih nogu» ili mnogih psihijatrijskih bolesti koje se većinom dijagnosticiraju klinički i za koje najčešće nije moguće pronaći specifičan patološko-anatomski supstrat ili specifičnu “sliku” moždane aktivnosti karakterističnu samo za tu određenu bolest, kaže.

Primjerice, teško je pronaći objektivno utvrdiv anatomski ili fiziološki sadržaj koji razdvaja histrionski poremećaj ličnosti, tj. poremećaj kojega karakterizira prekomjerna emocionalnost i traženje pažnje, od narcističkog poremećaja ličnosti, tj. psihičkog poremećaja koji uzrokuje pojačan doživljaj samovažnosti i duboku želju za primanjem pažnje i divljenja.

Ne želim ovdje oduzeti realnost tegoba koje bolesnici imaju ili tvrditi da neke psihijatrijske bolesti nisu jasno definirani entiteti. No, u psihijatriji, dobrim dijelom i zbog promjenjivih društvenih definicija “normalnosti”, svakako postoji opasnost od konstrukcije novih pojava u klasifikaciji bolesti, što se uostalom i vidi po sve debljem Dijagnostičkom i statističkom priručniku za duševne poremećaje, kaže Kuhar i zaključuje: To je i danas vrlo kontroverzno pitanje o kojem postoje različita mišljenja.