Milka Kosanović direktorica je za odnose s članstvom u Hrvatskoj udruzi poslodavaca (HUP). Rođena je 1974. u Vinkovcima, diplomirala je pravo na Pravnom fakultetu u Osijeku te odnose s javnošću na poslijediplomskom stručnom studiju Fakulteta političkih znanosti u Zagrebu, a trenutno završava studij EMBA na Zagrebačkoj školi ekonomije i managementa. Profesionalnu karijeru izgradila je u HUP-u. Uz odgovornost za upravljanje strateškim projektima HUP-a, nadležna je i za koordinaciju rada 30 sektorskih organizacija pri HUP-u. Članica je brojnih radnih tijela i stručnih skupina u zemlji i inozemstvu te vanjska suradnica Međunarodne organizacije rada u području Client Relationship Managementa poslodavačkih organizacija. Posebna područja interesa su joj opći uvjeti poslovanja, investicije, tržišno natjecanje, parafiskalni nameti i javna nabava. Naglašava da je angažirana na projektima osvješćivanja i osnaživanja žena u biznisu, osobito mladih, kojima želi pomoći da probiju „stakleni strop“ i ostvare sve svoje potencijale. U intervjuu Nacionalu Milka Kosanović analizira stanje na tržištu lijekova, s kojega sve češće dolaze uznemirujuće vijesti o nestašicama.

NACIONAL: Sve češće pojavljuju se vijesti da u Hrvatskoj nedostaju lijekovi. Možete li objasniti razmjere problema? Koji i zašto baš ti lijekovi nedostaju i zašto ih ponestaje?

U Hrvatskoj trenutno nedostaje nekih osnovnih antibiotika, bilo je problema s lijekovima za tlak i kolesterol, dakle, lijekovima koji se najčešće propisuju i najviše troše i ta lista svakoga dana sve više raste. Trenutno nema kritičnih nestašica, sve nestašice su kratkotrajne i ograničene, no podaci zvone na uzbunu. S hrvatskog tržišta svakog trećeg dana nestane jedan lijek, povuče se zbog neodrživosti proizvodnje i plasmana. Dosad je povučeno čak 1500 lijekova. Razlog neisplativosti je zapravo jednostavan: troškovi proizvodnje rastu, a cijene lijekova se automatizmom snižavaju iz godine u godinu. Proizvođači lijekova u cijeloj Europi, a Hrvatska, naravno, nije izuzetak, nalaze se u specifičnoj i dugoročno neodrživoj situaciji, uzrokovanoj porastom ulaznih cijena svih ključnih elemenata u proizvodnom lancu – od sirovina i energenata do troškova rada zaposlenika. Rast troškova energije je enorman. Uza sve subvencije i ograničenje cijene, on je i dalje višestruk i dodatno ugrožava nabavne i proizvodne lance, već ozbiljno narušene u pandemiji. Samo u zadnjih godinu dana članicama HUP-Udruge proizvođača lijekova, koje opskrbljuju gotovo 100 posto tržišta generičkih i biosličnih lijekova u Hrvatskoj, troškovi transporta porasli su 160 posto, troškovi sirovina 118 posto, a troškovi energije 330 posto. Takav enorman rast svih troškova te nemogućnost povećanja cijena lijekova na recept, koji se na temelju regulatornih praksi smanjuju automatizmom, dovode do poteškoće u redovitoj opskrbi tržišta lijekovima.

NACIONAL: Postoji li taj problem samo u Hrvatskoj?

Ne. Prisutan je u cijelom EU-u. EBITA – dobit prije kamata, poreza i amortizacije – generičkih proizvođača u Francuskoj pala je s 9,6 posto u 2018. na četiri posto u 2021., a procijenjena stopa za 2023. negativna je od -1,8 posto do -11,3 posto. Inflacija i snižavanje cijena doprinijeli su smanjenju profitabilnosti generičkih lijekova u ljekarničkom kanalu s 8,2 na 0,3 posto u 2021. To su alarmantni pokazatelji i nastave li se, proizvodnja lijekova u EU-u može samo biti sve problematičnija, a posljedično tome i opskrba europskog stanovništva lijekovima. Većina zemalja intenzivno radi na pronalaženju održivog modela prilagodbe cijena lijekova tim okolnostima, ne samo kako bi odgovorila na trenutni problem nestašica, nego kako bi proizvodnju vratila na tlo Europe i dugoročno osigurala drugačiju otpornost na ovakve krize.

‘Samo u zadnjih godinu dana članicama HUP-Udruge proizvođača lijekova koje opskrbljuju gotovo 100 posto tržišta generičkih i biosličnih lijekova u Hrvatskoj, troškovi transporta porasli su 160 posto, troškovi sirovina 118 posto, a troškovi energije 330 posto’, kaže Milka Kosanović. FOTO: Saša Zinaja/NFOTO

NACIONAL: U nedavnom intervjuu rekli ste da “cjenovni pritisci ne mogu dovesti ni do čega osim do nestašica”. Znači li to kako smatrate da su lijekovi naprosto prejeftini i da bi trebali biti skuplji? Molim da objasnite.

U Hrvatskoj su regulatornim odlukama, dok paralelno s tim troškovi proizvodnje rastu, cijene lijekova od 2012. do 2022. automatizmom snižene 40,83 posto. Prosječna cijena generičke terapije u Hrvatskoj je trenutno 4,4 eura (33,3 kuna). U odnosu na prosječnu usporednu cijenu lijekova iz nama usporednih zemalja, cijene lijekova u Hrvatskoj niže su 60 do 80 posto za antibiotske terapije i 40 do 50 posto za kardiološke i neurološke terapije. Tako u Hrvatskoj danas generičkim lijekovima možete liječiti bolesnika s visokim tlakom za manje od jednog eura mjesečno ili upalu pluća za 1,5 eura, a sustav i nadalje kontinuirano vrši pritisak na snižavanje tih ionako niskih cijena. Lijekovi su, ukupno gledano, manji dio troška u zdravstvu: nose svega 12 posto tog udjela, generički k tome svega četiri posto, i najuređeniji su dio sustava sa strogo definiranim pravilima pa je na njima često neopravdani pritisak i kritika nefunkcioniranja cijelog sustava. Cijene lijekova, osobito generičkih, mogu biti i nula kuna ili eura, ali to neće riješiti nijedan veliki problem u zdravstvu. Neučinkovitost sustava je negdje drugdje, ali to je već šira tema za raspravu. Ono što konkretno u pogledu ove, moram to naglasiti, iznimno opasne, situacije s lijekovima predlažemo, a kako bi se izbjegle veće nestašice na tržištu, prvenstveno se odnosi na automatsku indeksaciju kao hitnu mjeru. Automatska indeksacija je mjera u kojoj proizvođač usklađuje cijene lijekova prema stopi inflacije, štiteći tako ekonomsku održivost proizvodnje lijekova od fluktuacija u troškovima njenih osnovnih inputa. Ta skala, naravno, može ići i gore i dolje. Sada, nažalost, drastično probija gornje granice, a teško da će se taj trend, zbog postojeće strukture dobavnih lanaca, u bližoj budućnosti promijeniti. Stoga sve dosadašnje politike, u kojima je fokus bio na snižavanju cijena, ako ne želimo dovesti u opasnost živote i zdravlje ljudi, trebamo promijeniti. Prepoznaju to sve zemlje EU-a, što se vidi po njihovim posljednjim potezima. Neke to rade brže, neke sporije, a ja bih rekla da će one koje su brže i odgovornije reagirale imati i stabilno tržište. Prva među njima je Njemačka.

NACIONAL: Baš iz Njemačke stižu vijesti o nestašicama lijekova još ozbiljnijima nego u Hrvatskoj. Kako biste to objasnili? Kako Nijemci nastoje doskočiti problemu?

I u Njemačkoj, kao i većini europskih zemalja, kontinuirano snižavanje cijena generičkih lijekova, koje provode regulatori s ciljem rezanja troškova, nekako je, iako s problemima, funkcioniralo pod uobičajenim okolnostima. Sada, međutim, ta praksa naprosto više nije održiva. Zbog inflacije i drastičnog rasta cijena, od transporta do potrošnog materijala i sirovina, strogo kontrolirane cijene lijekova na recept toliko su niske da je njihova proizvodnja postala ne samo neprofitna, već neodrživa. Njemačka je po hitnom postupku predstavila novi zakon koji kreira novi kontekst za generičke lijekove. Naime, na samom kraju 2022. godine njemačko ministarstvo zdravstva predstavilo je ključne točke Zakona o generičkim lijekovima, planiranog za 2023. godinu. Prilikom predstavljanja prijedloga Zakona pojašnjeno je kako utrka za najnižom mogućom cijenom generičkih lijekova destabilizira opskrbu i dovodi do uskih grla. Cilj njemačke vlade je poduzeti protumjere i ublažiti ekstremni pritisak na troškove. Njemačka također želi osigurati veću diverzifikaciju dobavljača i opskrbnih lanaca za neke djelatne tvari. Istovremeno s donošenjem novog zakona, zamrznuti su svi ranije korišteni procesi koji su za cilj imali snižavanje cijena. Dakle, sve navedeno njemačka vlada poduzela je kako bi ublažila udar na ekonomsku isplativost proizvodnje lijekova te održivost opskrbe tržišta lijekovima, razumijevajući da dosadašnja ekonomska logika u politikama lijekova ne ide u prilog stabilizaciji, nego samo daljnjoj krhkosti lanca opskrbe i da politike u tome dijelu trebaju oštar zaokret.

NACIONAL: Izjavili ste da “Hrvatska hitno mora učiniti korak koji će nivelirati cijene lijekova i osigurati nesmetanu distribuciju”. Možete li objasniti što to točno znači i kako bi izgledalo na konkretnome hrvatskom tržištu?

Kako sam već rekla, naš prvi i hitni prijedlog odnosi se na automatsku indeksaciju, usklađivanje cijena lijekova prema stopi inflacije. Neki od drugih konkretnih prijedloga industrije, koji su se pokazali učinkovitima u drugim zemljama članicama EU-a, u najkraćem su: uvažavanje generičke/bioslične terapije kao ključne, odnosno, priznavanje off-patent (generičkih i biosličnih) lijekova kao opcije koja osim što osigurava bolje ishode liječenja, dovodi do višestrukih ušteda u zdravstvenim sustavima, te pametna javna nabava lijekova kroz „multiwinning“ sustav nabave ustaljen u EU-u. Takav sustav podržava tržišnu utakmicu i stimulira ostanak većine proizvođača u zdravstvenom sustavu RH te samim tim omogućuje redovitu opskrbu lijekovima kao i redovno funkcioniranje zdravstvenog sustava.

NACIONAL: Predložili ste i “zaokret” u politici opskrbe lijekovima. U čemu bi se on sastojao?

Prije svega, brže, automatsko uvrštavanje generičkih i biosličnih lijekova na tržište, čime se osigurava visoka opskrbljenost, ali i veća konkurentnost tržišta. Danas to i dalje traje, u nekim slučajevima i mjesecima. Čemu toliko?

To treba ići automatizmom. Činjenica jest da se u Hrvatskoj i na inovativne terapije čeka dugo, četiri mjeseca dulje od prosjeka Europe, doduše, iz nekih drugih razloga, no želim reći da je lijekova, srećom, sve više, ali demografska slika pokazuje da Europa stari i pritisci na zdravstveni proračun bit će samo sve veći. Baš zato je potrebno, osobito u Hrvatskoj gdje su mogućnosti još više sužene, gdje god je to moguće sredstva koja imamo na raspolaganju maksimalno racionalno koristiti. Što se bolničkog dijela tiče, to je uvođenje „multiwinning“ sustava nabave lijekova, jer današnji sustav nabave podržava samo jednog proizvođača za lijek na cijelom teritoriju. U današnjim vremenima poremećaja opskrbe, takvi modeli kritični su za bolnički sustav.

NACIONAL: Ocijenili ste također da “Hrvatska zahvaljujući domaćim proizvođačima lijekova ima nešto bolju sliku”. Na koje proizvođače mislite? Znači li to da su odluke o prodaji Plive i gašenju Imunološkog zavoda bile pogrešne? Bi li Hrvatska trebala obnavljati i stimulirati vlastitu proizvodnju lijekova?

Jedan od velikih problema koje je EU prepoznao jest činjenica da se proizvodnja značajnog dijela ne samo lijekova nego i ključnih farmaceutskih supstanci, radi izrazitog pritiska na cijene preselila izvan Europe. Slabosti takvog dobavnog lanca, u sigurnosnom smislu, pokazale su se u najjasnijem svjetlu za vrijeme krize oko covida-19, osobito u njenim počecima, kada su prvo Kina, a potom i Europa bile u lockdownu. Dobavni lanci proizvodnje, koja ne smije stati, jednostavno su preko noći prekinuti. Struktura proizvodnje aktivnih supstanci danas je, iz raznih razloga, takva da se one proizvode u svega nekoliko tvornica u svijetu, za nekoliko lijekova, za sve proizvođače tih lijekova u svijetu. Zamislimo scenarij – a nedavno se takav i dogodio – da taj jedini dobavljač svim proizvođačima u svijetu iz nekog razloga ima problema u proizvodnji ili, još gore, potpuno prestane proizvoditi. Samo jedan takav „incident“ može izazvati lančanu reakciju svjetskih razmjera. To se ljetos dogodilo u segmentu antibiotika, kada je jedini svjetski dobavljač supstance za antibiotik na bazi penicilina i klavulanske kiseline imao problema u proizvodnji. Na tom primjeru kristalno jasno se vidi koliko je važno, kao pitanje nacionalne sigurnosti, imati proizvodnju ne samo gotovih lijekova nego i ključnih farmaceutskih supstanci na tlu vlastite države. Mi čak i tu proizvodnju imamo, ne sve supstance, to je naravno nemoguće, pa ni većinu, ali neke ključne imamo. Zato je domaću farmaceutsku industriju strateški važno snažiti, gledati kroz više prizmi, od kojih je, po mom sudu, ključna upravo nacionalna sigurnost. Mi smo mala zemlja i u slučaju problema, fokus neće biti na nama. Sami se za sebe moramo pobrinuti. Stoga se ne smije dogoditi da bilo kojim dijelom politika ugrožavamo takvu vrijednost i prednost koju imamo. To je potpuno nestrateški.

‘Posljednjih godina članice HUP-UPL-a povećale su broj izravno zaposlenih na preko 6000, a neizravno, s lancem dobavljača, na preko 12.000 te uložile u nove proizvodne pogone i istraživanje i razvoj’, izjavila je u razgovoru za Nacional Milka Kosanović. FOTO: Saša Zinaja/NFOTO

NACIONAL: Je li ta prilika već izgubljena?

Kako sam već rekla, članice HUP–UPL-a pokrivaju gotovo 100 posto tržišta generičkih i biosličnih lijekova u Hrvatskoj. Neke imaju domaće, neke strane vlasnike, ali proizvodnja i sva dodana vrijednost te industrije ostaje u Hrvatskoj. Posljednjih godina članice HUP–UPL-a povećale su broj izravno zaposlenih na preko 6000, a neizravno, s lancem dobavljača, na preko 12.000 te uložile u nove proizvodne pogone i istraživanje i razvoj; ulaganja su samo u posljednjih pet godina bila preko pet milijardi kuna, a zahvaljujući svojoj kvaliteti, osim u Hrvatskoj, lijekove izvoze na tržišta diljem svijeta – tako se preko 70 posto lijekova proizvedenih u Hrvatskoj potroši od Europe, preko Amerike do Azije. Upravo njihova predanost hrvatskom tržištu osigurala je da se u proteklim godinama, iako na granici financijske održivosti, zadrže određene specifične terapije, osobito za vrijeme pandemije, gdje zbog naslonjenosti na domaću proizvodnju – za razliku od nekih drugih europskih tržišta – nismo imali problema s nestašicama. Proizvodnja lijekova ne samo da je visoko regulirana i kompleksna nego je u suvremenim uvjetima neodrživa ako je namijenjena samo jednom tržištu. Stoga bi se i Hrvatska trebala priključiti politikama Europske unije koje zagovaraju jačanje istraživanja i razvoja te proizvodnje aktivnih farmaceutskih supstanci i gotovih lijekova u Europi. Sve preduvjete za to imamo, dapače, u značajnoj smo prednosti pred mnogim zemljama.

NACIONAL: Predložili ste “zaokret u Zakonu o lijekovima” jer tvrdite da Hrvatska ima problem zato što je malo tržište, a lijekovi su skupi. Kako to promijeniti i nadoknaditi?

Hrvatska jest malo tržište, ali s niskim cijenama i to je otegotni problem. Naime, kada proizvođač u Hrvatskoj treba djelatnu tvar, a na ukupnom globalnom tržištu količina im je ograničena, mi smo na začelju reda. Dobar primjer kako to funkcionira bilo je cjepivo za covid-19. Jer kad se na takav način natječete, veličina tržišta i cijene odlučujući su faktor. Mi smo mali i ne možemo se natjecati cijenom, kako to čine velike zemlje koristeći ekonomiju obujma. Rješenje je u snaženju i dodatnom poticanju domaće proizvodnje lijekova te zaustavljanju spirale koja im konstantno smanjuje prodajne cijene. To je potpuno neodrživo.

NACIONAL: Molim vas da objasnite odnose na dobavljačkom tržištu. Zauzeli ste se, ako sam dobro razumio, za to da dobavljača bude što više. Zašto, i kako to provesti?

Rekla sam, referirajući se na nedavni slučaj nestašice dječjih doza paracetamola u Njemačkoj, kako je opasno svesti opskrbni lanac lijekova na jednog ili dva dobavljača. U nabavi lijekova to je iznimno, iznimno opasno. Njemačka je prije 10-ak godina imala 12 dobavljača dječjeg paracetamola u sirupu, danas ima dva. Pa ste mogli čuti, i to je istinita informacija, kako su se roditelji u nekoliko pokrajina organizirali i putem grupa na WhatsAppu razmjenjivali informacije o tome gdje je dostupan lijek za njihovo dijete. Ne znam koliko je dovoljno, ali znam da mi se kosa na glavi dizala svaki put kada bih u Hrvatskoj čula da nema razloga za brigu dok imamo barem dva dobavljača istog lijeka. Ljetos nismo ostali bez osnovnog antibiotika, koji sam ranije spomenula, samo zato što na tlu Hrvatske imamo nekoliko manjih proizvođača istog tog lijeka, koji su u dva ljetna tjedna – srećom, bila su ljetna, a ne zimska kada se troše višestruko veće količine toga lijeka – na tržište isporučili svoje godišnje zalihe i osigurali opskrbu. Kako sam rekla, svjetski dobavljač aktivne supstance je „zaštekao“ u proizvodnji; primarni dobavljač toga lijeka u Hrvatskoj je ušao u defekturu i nije mogao sam opskrbiti cijelo tržište. Stanje se, srećom, nakon ta dva tjedna normaliziralo, ali što da je bio jedini dobavljač ili uz njega još samo jedan? Lijekove ne možete nabaviti kao bilo koju drugu robu. Vrijeme od narudžbe do isporuke je barem nekoliko mjeseci, nema od danas do sutra, lijek ne stoji na polici i čeka da ga netko kupi. I zato ne možete ostati na jednom ili dvama dobavljačima. O tome se ne razmišlja retroaktivno, nego unaprijed. I tu su doista potrebne osmišljene politike, strateške, dugoročne. Lijekovi su tema za odgovornu državnu strategiju, ne mogu dovoljno naglasiti koliko. Da sumiram, u svakom tržišnom sustavu više dobavljača znači veću sigurnost opskrbe i konkurentnije cijene. S druge strane, sigurnost tržišta, u vidu dobrog zakonodavnog okvira, porezne sigurnosti i sustava naplate, igra veliku ulogu u dolasku većeg broja dobavljača na tržište. Trenutni rad s timom iz Ministarstva zdravstva, koji smo započeli, za cilj ima stvoriti bolji zakonodavni okvir za navedeno, za diverzifikaciju tržišta, kroz reformu zdravstva. Barem kao prvi korak tog strateškog projekta.

NACIONAL: Kako na cijeli taj sklop utječe višegodišnji problem dugovanja države prema dobavljačima lijekova i kakvo je trenutno stanje s tim dugom? Postoji li taj problem i u razvijenijim članicama EU-a, primjerice, u Njemačkoj i Francuskoj?

Svi zdravstveni sustavi u EU-u, pa i šire, suočavaju se s porastom troškova. Medicina, pa s njom i lijekovi, napreduje velikom brzinom i potrebno je naći financijski prostor za ostvarivanje tog napretka. Nažalost, hrvatski problem dugovanja samo je „naš“ i traje već jako dugo. Povremene sanacije ne rješavaju problem, to je kao da stavljate flaster na otvoreni prijelom noge. Danas je dug ponovno oko 730 milijuna eura. U usporedbi sa svim ostalim članicama EU-a, Hrvatska je na posljednjem mjestu po naplati svojih potraživanja za lijekove i medicinske proizvode. Taj problem nije od jučer, potrebni su vrijeme i energija da se problem naplate duga riješi. I to se mora riješiti promjenom sustava i načina financiranja, jedino korjenitom reformom. Sanacije nisu dugoročno rješenje. Sigurno da takva dinamika rješavanja dugovanja prema veledrogerijama, kao primarnim partnerima proizvođača lijekova, predstavlja opterećenje svima u lancu. Proizvođačima posebno sada kada su većinu supstanci i materijala, osim što im je cijena narasla, prisiljeni avansirati. S takvim pritiscima na vlastiti financijski tok sigurno da svi u lancu imaju sve manje prostora za međusobnu podršku i negdje se stvar lomi. To sve se, naravno, može odraziti na opskrbu. U lijekovima nitko nije otok za sebe, sve su posude povezane i zato problem svakog partnera u lancu ne treba zanemariti i podcijeniti.

NACIONAL: Da zaključimo i sažmemo: navedite ukratko ključne korake koje bi Vlada morala učiniti kako bi osigurala da u Hrvatskoj neće nastupiti golema i dugotrajna nestašica lijekova.

Uvesti, hitno i bez odgode, indeksaciju cijena lijekova sa stopom inflacije. Treba promijeniti i pravno okruženje kroz bolji zakonodavni okvir koji će osigurati dugoročnu stabilnost i održivost sustava unutar reforme zdravstva. U bolnice treba uvesti „multiwinning“ sustav nabave lijekova, posvetiti se rješavanju problema naplate dugovanja te uvesti bolje pravno i financijsko okruženje za kompanije rješavanjem problema ekstra nameta i poreza.