Recentan je primjer loše komunikacije u medicini slučaj nedavno preminulog novinara Vladimira Matijanića, prema kojem se više medicinskih djelatnika ophodilo ispod svake razine ljudskog dostojanstva uskraćujući mu žurnu medicinsku skrb koja mu je – s obzirom na to da je bio imunokompromitirani bolesnik, a zarazio se covidom-19 – bila prijeko potrebna. Na teoretskoj će se pak razini, ali i s naglaskom na konkretne primjere iz prakse, o komunikaciji u medicini raspravljati na međunarodnoj konferenciji o komunikaciji u medicini koja će se pod nazivom „Čovjek je čovjeku lijek“ održati na zagrebačkom Medicinskom fakultetu od 8. do 10. rujna. Tim smo povodom razgovarali s doktoricom Marijanom Braš, predsjednicom Organizacijskog odbora konferencije.

Marijana Braš, psihijatrica i psihoterapeutkinja, završila je osnovnu školu i gimnaziju u Osijeku, a Medicinski fakultet u Zagrebu gdje je dobila nagradu „Drago Perović“ za najboljeg studenta tog fakulteta 1995. Danas je zaposlena na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu kao voditeljica vijeća predmeta Palijativna medicina i predstojnica Centra za palijativnu medicinu, medicinsku etiku i komunikacijske vještine (CEPAMET). Uz to je voditelj i izbornog predmeta Komunikacija u medicini za studente 5. i 6. godine medicine, voditelj edukacije iz komunikacijskih vještina za studente medicine na engleskom studiju od prve do šeste godine i koordinator za komunikacijske vještine na predmetu Temelji liječničkog umijeća na studiju medicine na hrvatskom jeziku. Objavila je više od sto znanstvenih i stručnih radova, urednica je više od 10 knjiga i autorica mnogih poglavlja u drugim knjigama. Voditeljica je brojnih tečajeva i predavačica na međunarodnim školama u desetak zemalja te organizatorica niza kongresa. Uže područje interesa joj je psihosomatska medicina, osobito na području PTSP-a, palijativna medicina i komunikacija u medicini. Do 2021. bila je zaposlena i u KBC-u Zagreb, zbog brojnih nastavnih obveza i pokretanja niza novih projekata prešla je potpuno na fakultet, a uz to radi povremeno s pacijentima pružajući psihijatrijsko-psihološku pomoć u Empatiji d.o.o.

NACIONAL: Vladimir Matijanić je samo jedna od žrtava problema u zdravstvenom sustavu, a nakon njega su se u medijima pojavila svjedočanstva mnogih ljudi koji su izgubili svoje najbliže zbog liječničkog nemara ili pogreške. Kako unaprijediti zdravstveni sustav tako da čovjek ne bude tretiran kao broj i da se dostojanstveni tretman ne mora tražiti kod privatnog liječnika?

Čovjek nikada ne bi smio biti tretiran kao broj jer onda to nije medicina. Zaboravimo i na prastari paternalistički odnos, u kojem je liječnik taj koji o svemu odlučuje, a pacijent je objekt, taj oblik odnosa i komunikacije je u suvremenom svijetu napušten prije više desetljeća. Nemam ništa protiv kombinacije javnog i privatnog u zdravstvu, jer si i najbogatije zemlje svijeta ne mogu danas zbog visokih troškova omogućiti da svi imaju sve usluge besplatno i na vrijeme. Ali potrebni su hrabrost, kompetencije i iskrena volja i komunikacija onih koji provode zdravstvenu reformu da se napravi uređen sustav koji će omogućiti da svaki građanin dobije svu prikladnu zdravstvenu skrb besplatno od države, sa slobodom izbora ako nešto želi rješavati i u privatnom sektoru. Ako nema reda i jasnih pravila, svi trpe, i pacijenti i profesionalci. Budući da se bavim komunikacijom u medicini, želim u ovom kontekstu spomenuti da su među svim tužbama na račun struke u svijetu najčešće one koje se odnose na neadekvatnu komunikaciju, često i više od 70 posto, i da se i zbog toga podučavanju iz komunikacijskih vještina posvećuje sve više pozornosti. Zbog toga moramo jako ubrzati proces edukacije i profesionalaca i najšire javnosti kako bismo sustigli zemlje koje su tu od nas daleko razvijenije.

NACIONAL: U slučajevima kao što je Matijanićev krivi se sustav kao takav i strelice gnjeva odašilju se prema liječnicima općenito iako to nije pravedno prema onima koji u svakom smislu časno obavljaju svoj posao. Treba li u takvim situacijama radije imenom i prezimenom prozvati ljude za koje se zna da su učinili kardinalne greške, kako se treba postaviti?

Apsolutno se slažem da je svako generaliziranje neprimjereno i da nije pravedno zbog ponašanja nekolicine pojedinaca napadati ili kriviti tisuće onih koji predano i časno rade svoj posao. Mislim da ne treba ni javno prozivati imenom i prezimenom, a pogotovo dok se ne provedu sve potrebne inspekcije i ne vidi je li netko kriv i zašto. Naši zakoni i podzakonski akti uređuju ono što je vezano uz situacije kada je počinjena greška i time se bave posebna tijela. Međutim, potrebno je dići razinu znanja profesionalaca i javnosti o pravima pacijenata, razmišljati i poduzimati korake vezane uz odgovornost pacijenata i otvarati kanale komunikacije koji će nam svima pomoći. Postoje brojni primjeri unutar zemalja članica Europske unije o tome kako što bolje povezati pacijente, udruge pacijenata i profesionalce. Nažalost, čini mi se da smo mi relativno lako donijeli zakone i druge akte koji su slični onima u zapadnoj Europi, a onda poduzeli premalo da se ti zakoni potpuno implementiraju u praksu. Za sve to potrebno je samo imati dobru volju i znati komunicirati.

NACIONAL: Kakva komunikacija treba biti s članovima obitelji osobe koja je palijativni bolesnik, s kakvim ste se izazovima tu suočili, možete li kao primjer podijeliti neko posebno teško iskustvo?

Komunikacija s članovima obitelji osobe oboljele od neizlječive bolesti s očekivanim smrtnim ishodom je izrazito zahtjevan i složen proces. Svaka osoba je jedinstvena i drugačije reagira na neizlječivu bolest, kao što je i svaka obitelj jedinstvena, tako da je izrazito važno razumjeti psihodinamiku obitelji i cjelokupni psihosocijalni i kulturološki kontekst u kojem obitelj živi. Važno je poštovati želje oboljelog, ne skrivati istinu od njega, osim u rijetkim iznimkama, i pomoći u „završavanju nezavršenih poslova“, odnosno pomoći članovima obitelji da što kvalitetnije komuniciraju i iskoriste vrijeme koje je preostalo dok je oboljela osoba živa te da se što lakše nose s procesom žalovanja. Meni su osobno teški razgovori s djecom čiji je roditelj umro i stalno razmišljam o tome kako nedostaju savjetovališta za djecu i mlade čiji su roditelji teško bolesni ili umrli, jer treba sprječavati kasnije dugogodišnje posljedice neprorađenog žalovanja. Kao psihijatar nerijetko imam puno dubokih razgovora u ovakvim situacijama i budem s tim pacijentima i obiteljima godinama pa su, naravno, zadnji susreti prije smrti oboljelog teški i za nas. Isto tako, nije lako raditi s roditeljima čije je dijete umrlo, a imala sam i situacije gdje je roditeljima poginulo ili umrlo od bolesti i više djece. Mislim da su to traume koje ostavljaju ožiljke za cijeli život, a svaka naša riječ je važna.

‘Moramo ubrzati proces edukacije i profesionalaca i javnosti kako bismo sustigli razvijenije zemlje’. FOTO: Branko Ištvančić

NACIONAL: Kako i koliko provjeravati znanje liječnika i ostalih zdravstvenih djelatnika o komunikaciji? S druge strane, kako organizirati učenje komunikacije na fakultetima, imate li neke primjere iz prakse koje su najbolje metode?

Treba samo primijeniti iskustva iz svijeta jer se podučavanje komunikacijskim vještinama smatra neophodnim dijelom bilo kakvog školovanja zdravstvenih profesionalaca i obvezan je i velik dio svakog ispita. Mi na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu radimo intenzivno na tome zadnjih osamnaest godina i mislim da u tome trenutno prednjačimo u Hrvatskoj. U brojnim zemljama se znanje iz područja komunikacijskih vještina provjerava od studija do odlaska u mirovinu, a nerijetko je i uvjet produžavanja licence. Hrvatska još nema na nacionalnoj razini ujednačene kriterije o podučavanju i provjeravanju zdravstvenih profesionalaca komunikacijskim vještinama i na tome treba raditi. Komunikacijske vještine u medicini nisu nešto što stječemo kućnim odgojem, ljubaznošću ili učimo od svojih iskusnijih kolega. Ne, to je set specifičnih pravila i vještina koje se jednostavno moraju učiti. Kako razgovarati o prognozi, kako reći lošu vijesti, kako komunicirati s medijima, kako s članovima obitelji, kako odgovoriti na razne emocionalne reakcije pacijenata – sve to se uči u kabinetima komunikacijskih vještina uz posebne tehnike podučavanja. Ispiti su također iskustveni, jer se ne može provjeravati znanje komunikacije pisanim testom! Kad sam osobno prolazila edukacije u svijetu, to je bilo itekako teško. Suočiti se sa simuliranim pacijentom, najčešće profesionalnim glumcem, dok vas snimaju s više kamera i prati vas nekoliko profesora i softver koji vas također ocjenjuje, a vi morate pokazati kako biste rekli pacijentu da, primjerice, više nema nikakvih opcija aktivnog liječenja – to je bila teška, ali prava edukacija i tako najbolje naučite.

NACIONAL: Liječnik ne bi trebao biti samo specijalist koji ne vidi dalje od svojeg najužeg područja, nego i osoba širokog obrazovanja i kulture, u duhu humanističke tradicije. Smatrate li i vi, kao neki, da se medicina previše odvojila od svojih humanističkih korijena? Što bi se tu eventualno moglo učiniti?

Smatram da treba medicinu vraćati humanističkim korijenima. Umijeće medicine upravo se sastoji u tome kako integrirati biomedicinske i humanističke vrijednosti, jer je medicina i znanost, i klinička praksa, ali i umjetnost. Vjerujem da je medicina poziv, a to onda nije spojivo s bilo kakvim redukcionizmom. Što treba učiniti? Treba mijenjati kurikulume u školama i na fakultetima jer je prilično kasno i manji su rezultati kad već imate formiranu i educiranu osobu. Zbog toga i jesmo toliko aktivni zadnjih godina u izmjenama načina podučavanja i uvođenja novih predmeta koji uključuju i ovu humanističku orijentaciju.

NACIONAL: Možete li više reći o Pokretu medicine usmjerene prema osobi, koji su korijeni te ideje, je li moguće da ona zaživi ili je to utopija?

Čast mi je da sam dio Međunarodnog pokreta medicine usmjerene prema osobi od samog početka, negdje od 2008. Ovaj je međunarodni pokret okupio lidere iz gotovo svih krovnih zdravstvenih organizacija i institucija u svijetu te značajno utjecao na promjene organizacije zdravstvenih sustava i pristupa oboljelima u brojnim zemljama u svijetu. Korijeni ove ideje prisutni su od samih početaka medicine, jer se uvijek naglašavalo da je čovjek osoba sa svojim biološkim, psihološkim, socijalnim i duhovnim karakteristikama, a ne dijagnoza ili skup simptoma. Nažalost, zadnjih desetljeća svjedočimo sve većoj rascjepkanosti medicine, pa i brojnim primjerima u kojima se nekoga „etiketira“ po njegovoj dijagnozi, pa govorimo o alkoholičarima, dijabetičarima, shizofrenima itd. Zbog toga je pokrenut projekt kojem je cilj povratak na ono što je jedino ispravno, a to je promatranje osobe u cjelini. Ovaj pokret je doprinio i promjeni zdravstvenih sustava u svijetu, poticanju stvaranja sveobuhvatnih centara i potpuno drugačijem pristupu edukaciji studenata.

NACIONAL: Prije pet godina dali ste intervju Nacionalu u kojem ste upozorili na brojne zdravstvene probleme koje ima braniteljska populacija. Je li se od tada što promijenilo?

Već godinama kroz razne aktivnosti nastojimo ukazati na razloge zbog kojih su hrvatski branitelji i članovi njihovih obitelji zdravstveno vulnerabilna populacija te što bi trebalo napraviti kako bismo zaštitili i unaprijedili njihovo zdravlje i spriječili ili smanjili njihovo pobolijevanje. Ne postoji nijedan znanstveni, klinički ili javnozdravstveni projekt u čijoj sam organizaciji sudjelovala zadnjih dvadesetak godina, a u kojem nismo posvetili posebnu pozornost njihovom zdravlju. Ako govorimo o pozitivnim i zaista hvalevrijednim promjenama, posebno bih naglasila program preventivnih pregleda koje je Ministarstvo hrvatskih branitelja pokrenulo u suradnji s više od 25 zdravstvenih ustanova širom Hrvatske, a tijekom kojeg je, prema mojim zadnjim informacijama, pregledano preko 60.000 hrvatskih branitelja. Brojnima su zbog pravovremene dijagnostike spašeni životi. Nažalost, rezultati pregleda su upravo onakvi kakve sam i očekivala jer kod samo nekoliko posto pregledanih nisu bile potrebne neke daljnje intervencije ili savjeti o promjeni životnih navika, a tisuće su onih kod kojih su utvrđene neke metaboličke, kardiovaskularne pa i onkološke bolesti. Sjećam se nekoliko mojih pacijenata koje sam liječila zbog PTSP-a, a koji su tijekom preventivnog pregleda saznali da imaju i karcinom, dijabetes, razne bolesti štitnjače ili srčane bolesti. Posebno bih pohvalila sve one ustanove koje su nastavile s pregledima i tijekom težih razdoblja pandemije. Pozitivno je i što se pokrenulo pitanje specifičnosti palijativne skrbi u ovoj populaciji, a za sve ono što se na tom polju napravilo i što se planira napraviti trebao bi poseban intervju i ponosna sam na sve volontere i stručnjake koji se lavovski bore da hrvatski branitelji s neizlječivim bolestima do zadnjeg trenutka imaju najbolju moguću skrb i ne budu sami. Izrazito sam zadovoljna radom Doma hrvatskih veterana u Lipiku i osnutkom novih veteranskih centara. Veliki su to koraci, ali je to sve još uvijek premalo i nedovoljno integrirano, a brojevi onih koji su se razboljeli ili umrli su sve veći. Mislim da se i u struci, ali i u medijima premalo govori o svemu ovome, jer stalno naglašavam da je od svih pitanja vezanih uz ovu populaciju najvažnije njihovo zdravlje i sprječavanje transgeneracijskog prijenosa traume. Time se brinemo i o zdravlju njihovih potomaka, ali i društva u cjelini.

NACIONAL: Je li se hrvatska psihijatrija posebno razvila u području PTSP-a kao dijagnoze, imajući u vidu da smo nedavno imali rat? Recimo, vi ste bili pozivani na stručne sastanke NATO-a gdje ste govorili o kroničnoj boli koja se javlja kod braniteljske populacije i educirali brojne centre u drugim zemljama o našim metodama dijagnostike i liječenja.

Apsolutno da. Suočeni s ratom, morali smo jako brzo pronalaziti najbolje moguće načine liječenja PTSP-a i drugih psihičkih bolesti koje su nastajale kao posljedica izlaganja stresnim i traumatskim iskustvima, a podsjećam da je sam PTSP uvršten kao poremećaj u međunarodne klasifikacije tek 1980. Naša klinička i znanstvena istraživanja zasigurno su pridonijela razumijevanju nastanka PTSP-a, tijeka i ishoda liječenja, ali i nastanka tjelesnih poremećaja koji su povezani s PTSP-om, zbog toga smo pozivani u brojne druge centre po svijetu. Mene su osobno najviše naučili moji pacijenti kojima sam zahvalna i na činjenici da su se uvijek odazvali kada su nam bili potrebni u istraživanjima. Sjećam se kako su stajali u redu da im izvadimo krv jer sam istraživala međupovezanost PTSP-a i kronične boli, a onda je taj projekt izabran kao jedan od pet najboljih u Europi od Europskog društva za bol i rezultati će apsolutno koristiti u liječenju drugih oboljelih u Hrvatskoj i svijetu.

NACIONAL: Imate bogato iskustvo i u radu s osobama koje imaju anksiozni, depresivni ili anksiozno-depresivni poremećaj, a zna se da su epidemija i potresi bili, nažalost, uvjeti u kojima je došlo do porasta tih poremećaja. Je li se situacija sada smirila ili još imamo odjek tih uvjeta? Što je ljude posebno mučilo u pandemiji, a što ih muči sada kada se vuku repovi toga?

Trenutno je vanjska situacija po tom pitanju mirnija, ali baš zato brojni pojedinci tek sada osjećaju posljedice na svojoj psihi, što je i logično. Moramo poznavati reakcije na akutni stres, kronični stres i psihotraumu kako bismo razumjeli što nam se događa i zatražili pomoć ako je potrebna. Posebno su u tom kontekstu osjetljivi djeca i mladi, osobe koje već od ranije imaju PTSP te zdravstveno osoblje koje je podnijelo ogroman teret pandemije. U više smo navrata ukazivali na to da bismo, kao brojne druge zemlje, trebali više pozornosti posvetiti nacionalnim aktivnostima usmjerenim mentalnom zdravlju u pandemiji i uključivanju većeg broja stručnjaka iz područja mentalnog zdravlja u sva nadležna tijela. Ne trebam ni naglašavati kako se na sve to sada nadovezuju rat u Ukrajini i egzistencijalni strahovi zbog energetske krize i poskupljenja, pa moramo biti spremni na ono što nas očekuje na području mentalnog zdravlja i pravovremeno reagirati.

NACIONAL: Poremećaji ličnosti su možda najveći izazov za psihijatriju, a takve osobe najteže priznaju da imaju problem. Kako komunicirati s njima? Jesu li ti poremećaji također u porastu i zašto, odnosno koji vanjski, društveni uvjeti im pogoduju danas?

Nama psihijatrima je dio opisa posla rad s osobama s poremećajima ličnosti, koje nam najčešće dođu jer uz to imaju i neki drugi psihički problem, a puno njih se nikada ne javi jer smatraju da je nešto što je za nas narcistički ili antisocijalni poremećaj, nešto „normalno“. No sva istraživanja iz područja komunikacije u medicini ukazuju na to da je kolegama iz drugih struka najteže komunicirati s osobama s poremećajima ličnosti i za to traže posebnu edukaciju. Zbog toga postoje posebni tečajevi i drugi načini podučavanja kako komunicirati s njima, a prije svega je važno kako prepoznati da osoba ima poremećaj ličnosti i koji. Mislim da civilizacija u kojoj živimo uvelike utječe na porast broja osoba s poremećajima ličnosti, a s druge strane se nerijetko osobe s narcističkim ili psihopatskim crtama lakše uspinju na društvenoj ljestvici, upravo zato što nemaju dovoljno grižnje savjesti i empatije za druge. O svima nama ovisi kakvu zajednicu želimo, s kime se okružujemo, koga biramo. Mislim da treba njegovati empatiju i emocije kao važan preduvjet opstanka čovjeka u vremenima u kojima živimo.