Nezadovoljan statistikom broja žena umrlih od raka dojke u 2016. godini, koja Hrvatsku smješta među najgore europske zemlje, ministar zdravstva Milan Kujundžić osobno je još u veljači ove godine izdao nalog da se statistički podaci revidiraju i detaljno provjere potvrde o smrti pacijentica i pacijenata umrlih od raka dojke. U tu svrhu je čak osnovao i specijalnu radnu skupinu, a kada je Nacional Ministarstvu zdravstva postavio niz pitanja o svrsi i načinu rada te radne skupine i razlozima te metodama revidiranja podataka, iz Ministarstva su odgovorili da oni za to – nisu nadležni. Nacionalovi izvori iz liječničkih krugova upozorili su da bi u pitanju mogao biti još jedan veliki skandal ministra zdravstva te su čak izrazili otvorenu sumnju da ministar pokušava “prevariti statistiku” kako bi kontrolom načina unosa podataka popravio statističku sliku za 2017. godinu, za koju se podaci još obrađuju. Naime, prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, Hrvatska je zemlja srednje učestalosti pojave raka, ali visokog mortaliteta. Jednako tako, pojavnost i smrtnost zloćudnih bolesti u Hrvatskoj u stalnom je porastu, za razliku od drugih članica EU-a.

Ako bi se sudilo prema onome na što ukazuje ministar zdravstva, nije problem u sustavu ni u statistikama koje pokazuju da smo najgori u Europi, već u pogrešnom načinu unosa statističkih podataka.

Takvi negativni statistički podaci otvaraju niz pitanja o načinu funkcioniranja ne samo cjelokupnog zdravstvenog sustava u Republici Hrvatskoj, već u ovom specifičnom slučaju prvenstveno o sustavu liječenja od raka dojke kao i o sustavu nacionalnog programa za prevenciju odnosno rano otkrivanje raka dojke i o ljudima koji se tom prevencijom bave. Problem je u tome što je glavni čovjek zadužen za prevenciju raka dojke na čelu skupine koja revidira podatke o broju umrlih od raka dojke, a Ministarstvo zdravstva koje je radnu skupinu i osnovalo sada tvrdi da nije nadležno i odbija odgovoriti na niz pitanja.

Naime, Ministarstvo zdravstva nije željelo odgovoriti čak niti na pitanje tko su članovi radne skupine koja provjerava podatke o uzrocima smrti pacijenata umrlih od raka dojke te po kojim su kriterijima oni birani, tko je odlučivao o sastavu radne skupine, koja je njihova stručna kvalifikacija da revidiraju podatke i je li itko od njih za to osposobljen od nadležnih tijela Europske unije. Ministarstvo nije željelo odgovoriti čak niti na pitanje tko je na čelu te radne skupine iako je poznato da je na čelu radne skupine prof. dr. sc. Boris Brkljačić, predstojnik Kliničkog zavoda za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju Kliničke bolnice Dubrava u Zagrebu, a ujedno i predsjednik Povjerenstva za organizaciju, stručno praćenje i kontrolu kvalitete Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke za čiji se rad godišnje izdvaja 33 milijuna kuna.

“To je u najmanju ruku neobično jer rezultati radne skupine kojoj je Brkljačić na čelu izravno mogu utjecati na ocjenu rada Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke, koju također vodi Brkljačić. Dakle, tu postoji mogući sukob interesa”, upozorio je Nacionalov izvor iz liječničkih krugova. Profesor Brkljačić je pak zgrožen konotacijama da bi on bio u bilo kakvom sukobu interesa. On je za Nacional pristao iznijeti svoje glavne zaključke o, po njemu, dosadašnjem pogrešnom načinu evidentiranja smrti oboljelih od raka dojke u visokoj životnoj dobi.

Glavni čovjek zadužen za prevenciju raka dojke ujedno je na čelu skupine koja revidira podatke o broju umrlih od raka dojke, a Ministarstvo zdravstva koje je radnu skupinu i osnovalo sada tvrdi da nije nadležn

“Praćenjem epidemioloških podataka uočene su neke nelogične stvari. U Hrvatskoj broj novooboljelih od karcinoma dojke raste iz godine u godinu, što je logično, obzirom da populacija stari. Prema podacima koji su slani u Eurostat bilo je razvidno da broj umrlih od karcinoma dojke raste iz godine u godinu, od npr. 768 u 1995. godini, na 922 u 2005. godini (screening je započeo 2006. godine), na 1032 u 2012. godini, 1071 u 2014. godini, pa 1038 u 2015. godini i 990 u 2016. godini. Dobnom analizom umrlih vidjelo se da je recimo 1995. godine udio žena starijih od 80 godina u mortalitetu bio 15,1 posto, a 2014. godine 34,4 posto. Dakle, radi se o ženama koje su doživjele očekivano trajanje života i bilo nam je vrlo neobično kako preko trećine umrlih od karcinoma dojke umire u dobi preko 80 godina, pa je prema Eurostatu smrtnost od karcinoma dojke najviša u Hrvatskoj”, rekao je Brkljačić. Tim je neobičnije bilo, ističe, da podaci o petogodišnjem preživljavanju pacijentica s karcinomom dojke pokazuju da je u Hrvatskoj stopa petogodišnjeg preživljavanja viša nego u Poljskoj, Bugarskoj, Estoniji, Latviji, Litvi i Slovačkoj, pa je onda bilo i vrlo neobično da je u našoj zemlji ukupna smrtnost viša nego u tim zemljama. Isto tako, podaci ukazuju da smrtnost pada u dobnim skupinama 50-69 godina.

“Kako je jasno da žena koja umre s 95 godina, a imala je dijagnosticiran rak dojke sa 65 godina i nije imala metastatsku bolest nije umrla od karcinoma dojke, nego od starosti ili nekog drugog razloga, i u konzultaciji s nizom kolega iz Europe, zaključili smo da je nužno bolje proučiti kako se bilježe uzroci smrti od karcinoma dojke u vrlo starih žena. Stoga smo predložili formiranje posebne manje radne skupine za procjenu morataliteta raka dojke, u koju je uključena i vrhunska onkologica prim.dr.sc. Paula Podolski iz KBC Zagreb, te je sadašnji ministar zdravstva taj prijedlog prihvatio”, objasnio je Brkljačić. Radna skupina održala je u travnju 2018. sastanak na kojem se raspravljalo o dostavljenim potvrdama o smrti za 2017. godinu u kojima je označen rak dojke kao osnovni uzrok smrti. Brkljačić otkriva:

“Za 2017. godinu je ukupno šifrirano 859 potvrda kao C50, a izdvojeno je na provjeru 91 potvrda. Radna skupina u Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo pregledala je izdvojene potvrde i zaključila da 34 potvrde nisu trebale biti šifrirane kao C50, a između dodatno pregledanih potvrda radna skupina je zaključila da kod njih 25 nije trebao biti osnovni uzrok smrti rak dojke.”

Jedan od sastanaka Radne skupine održao se 12. rujna, ali o tome koji su bili zaključci tog sastanka nitko se ne želi očitovati.

No, glavno je pitanje zašto se o svemu nije očitovao ministar zdravstva Milan Kujundžić kojem je Nacional na tu temu poslao tri upita. Nakon što je na prvi upit Ministarstvo zdravstva odgovorilo da oni nisu nadležni, poslani su im citati s izjavama Milana Kujundžića iz članka objavljenog u Večernjem listu početkom veljače s naslovom: “Pogrešno vodili evidenciju. Umirale s rakom, a ne od njega.” U tom članku navodi se da je Ministarstvo zdravstva osnovalo posebno povjerenstvo koje revidira podatke o umrlima od raka, konkretno raka dojke, s obzirom na to da je utvrđeno da su ti podaci u nas – netočni i pretjerani. Potvrdu teze da su podaci “netočni i pretjerani” dao je sam ministar zdravstva Milan Kujundžić koji je tada Večernjem listu potvrdio da je dio “tih crnih brojki jednostavno posljedica – netočne evidencije” te je izjavio: “Kada smo vidjeli da postoji nepodudarnost, mi smo odmah pokrenuli povjerenstvo koje je na više slučajeva pokojnica ustanovilo da su prijavljene zbog karcinoma dojke iako je neposredni uzrok smrti bila druga bolest. Tako da to moramo žurno ispraviti. Screening koji radimo poboljšao je rano otkrivanje, a time i izlječivost, i apeliramo na što veći odaziv na taj program.” Ministar je pritom dodao kako “ni slučajno nismo najgori u Europi”.

Nacionalovi izvori, međutim, upozorili su da je ministrova konstatacija o upisivanju neposrednog uzroka smrti naprosto netočna i neprecizna. Naime, u određivanju uzroka smrti kod malignih bolesti, u velikoj većini slučajeva maligna bolest navodi se kao osnovni uzrok smrti, a druga bolest kao neposredni uzrok smrti. Primjerice, može se dogoditi da je neposredni uzrok smrti embolija, ali osnovni uzrok smrti i dalje ostaje rak dojke. U statistiku je u tom slučaju potrebno upisati osnovni uzrok smrti, a ne neposredni, kao što tvrdi ministar.

No, tko je točno utvrdio da postoje nepodudarnosti u statistici i zašto se ministar zdravstva sada proglašava nenadležnim ako je sam naredio osnivanje radne skupine, pitanja su na koja Nacional nije dobio službene odgovore unatoč opetovanim zahtjevima. Jedini odgovor koji smo dobili je onaj od Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo koji jest nadležan za unos podataka o uzrocima smrti preminulih osoba, ali ne i za osnivanje radne skupine. Naime, i u njihovu odgovoru na Nacionalov upit jasno se navodi da je riječ o “radnoj skupini Ministarstva zdravstva”.

No, sam predsjednik Radne skupine za procjenu mortaliteta od raka dojke Boris Brkljačić u svom odgovoru na Nacionalov upit naveo je da je formiranje radne skupine predložilo Povjerenstvo za organizaciju, stručno praćenje i kontrolu kvalitete Nacionalnog programa ranog otkrivanja raka dojke, a da je ministar zdravstva Milan Kujundžić taj prijedlog prihvatio. U samoj činjenici da je on sam i na čelu Povjerenstva i na čelu Radne skupine, Brkljačić ne vidi ništa sporno i ističe da nije riječ ni o kakvom sukobu interesa.

“Ne radi se ni o kakvom sukobu interesa jer se radi o poslu koji svi obavljamo na stručnoj razini, a ne na političkoj ili stranačkoj i članovi Povjerenstva ne bave se politikom. Glavni cilj Nacionalnog programa je otkriti rak dojke u što ranijem stadiju, kada su šanse za izliječenje ili dugotrajno preživljenje bitno veće. Obzirom da danas otkrivamo rak dojke u lokaliziranom stadiju u značajno većem postotku nego što je to bilo prije uvođenja programa probira, za očekivati je i pad smrtnosti, što i potvrđuju podaci za 2017. godinu. Posebno naglašavam da program probira utječe samo jednim dijelom na ukupni mortalitet, jer u probiru sudjeluju žene u dobi od 50 do 69 godina, a na mortalitet osim probira utječe i adekvatna cjelokupna dijagnostika i liječenje”, istaknuo je profesor Brkljačić.

Zamjenica ravnatelja Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, doktorica Ivana Pavić Šimetin, inače voditeljica Službe za školsku medicinu, mentalno zdravlje i prevenciju ovisnosti, u svom je odgovoru navela: “Ministarstvo zdravstva je imenovalo Radnu skupinu za procjenu mortaliteta od raka dojke koje je radi unaprjeđenja kvalitete mortalitetnih podataka tijekom 2018. godine radilo na analizi Potvrda o smrti za 2017. godinu u cilju utvrđivanja u kojoj mjeri je rak dojke kod pojedinih žena, posebno onih više životne dobi, pridonio smrtnom ishodu.”

Na pitanje tko je točno radio analizu uzroka smrti pacijenata umrlih od raka dojke, u odgovoru HZJZ-a također stoji:

“Podatke su analizirali članovi Radne skupine Ministarstva zdravstva za procjenu mortaliteta od raka dojke.”

Budući da je sam ministar zdravstva Milan Kujundžić u veljači izjavio da je utvrđeno kako je evidencija bila netočna, Nacional je također postavio pitanje je li analizom utvrđeno da su bili upisivani pogrešni podaci o smrti i je li došlo do izmjene podataka u statistikama ili registrima.

“Analizirani su podaci za 2017. godinu u tijeku redovnog procesa analize i obrade. U cilju bolje kvalitete podataka dodatno su korišteni podaci Registra za rak i baze podataka bolnički liječenih osoba u RH. Podaci s Potvrde o smrti su detaljno analizirani, pri čemu se posebno analiziralo jesu li mrtvozornici upisivali redoslijed događaja i bolesti prema pravilima, vrijeme trajanja bolesti, jesu li bili uneseni relevantni podaci iz gorenavedenih izvora podataka (Registra za rak i baze podataka bolnički liječenih osoba). Podaci za 2016. godinu se nisu naknadno analizirali niti mijenjali”, navedeno je u odgovoru zamjenice ravnatelja HZJZ-a iz kojeg se ne može zaključiti jesu li ili nisu podaci za 2017. bili pogrešno unošeni.

Na konkretno pitanje koliko je točno bilo izmjena uzroka smrti u registrima, HZJZ je ponovio:

“Kao što je prethodno rečeno, izmjena podataka za 2016. godinu nije bilo, a to je posljednja godina za koju su podaci do sada objavljeni.”

Zanimljiv je odgovor HZJZ-a na pitanje jesu li izmjene rađene u skladu s pravilima Eurostata o upisivanju uzroka smrti. Naime, iako se pitanje nije odnosilo niti na jednu pojedinačnu godinu, oni su naveli: “Kao što je prethodno rečeno, izmjena podataka za 2016. godinu nije bilo.” No nisu pritom odgovorili što je s podacima za 2017. godinu i koliko je tijekom procesa ispitivanja uzroka smrti evidentirano “pogrešnih unosa” i jesu li i kako oni mijenjani. Na to pitanje Nacional nije dobio odgovor ni u prvom ni u drugom upitu Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo. Njihov odgovor zadržao se u domeni toga da se podaci o uzrocima smrti nakon završene obrade i tzv. “zaključivanja” statističke godine više ne mijenjaju i ostaju trajno nepromijenjeni te da se, prema tome, podaci za 2015. i 2016. godinu nisu mijenjali. Drugim riječima, u cijeloj je priči jasno da se glavna bitka vodi oko toga kakvi će biti statistički podaci za 2017. godinu, ali HZJZ u tom smislu ne želi preuzeti odgovornost na sebe jer u svojim odgovorima ističu da je riječ o “radnoj skupini Ministarstva zdravstva”. S druge strane, Ministarstvo zdravstva tvrdi da to nije u njihovoj nadležnosti i pokušava odgovornost prebaciti na HZJZ iako je ministar Kujundžić osnovao radnu skupinu.

Prema onome što je Nacionalu otkrio profesor Brkljačić, sporne su 34 potvrde iz 2017. koje nisu trebale biti šifrirane pod šifrom C50, što je šifra za rak dojke, te 25 potvrda u kojima kao osnovni uzrok smrti nije trebao biti naveden rak dojke. Ako se utvrdi da su pogrešno bili uneseni podaci o umrlima za 34 osobe, od ukupno 859 evidentiranih umrlih od raka dojke, do bi značilo da je statistička pogreška iznosila oko 4 posto, što je prema tvrdnjama upućenih u granici prihvatljivosti. Ako bi pogrešno bilo i dodatnih 25 potvrda, to bi podrazumijevalo da je statistička pogreška iznosila oko 7 posto.

Nacionalovi izvori ne spore da Ministarstvo zdravstva ima i pravo i dužnost provjeriti podatke ako im se oni čine sumnjivima, ali postavljaju pitanje i motiva zbog kojeg se to radilo i načina na koji je sve izvedeno.

“U svakoj statistici moguće su i određene pogreške, međutim, ključ problema ovdje leži u pitanju zašto Ministarstvo sumnja da su pogrešno upisivani podaci samo za osobe oboljele od raka dojke. Dakle, zašto se onda nisu provjeravali podaci i o drugim uzrocima smrti? Isto tako se postavlja pitanje – ako te osobe nisu umrle od raka dojke, od čega su umrle? Dakle, ako se smanjuje smrtnost od raka dojke, te se brojke ravnomjerno moraju povećati na nekim drugim uzrocima smrti, a te bi podatke onda trebalo prezentirati javnosti”, objasnio je Nacionalov izvor iz liječničkih krugova.

Naime, kada je riječ o pacijentima s više dijagnoza, postoji jasno propisana procedura Eurostata koja se dijagnoza upisuje kao uzrok smrti. A to nije uvijek dijagnoza od koje je pacijent neposredno umro, već u pravilu bolest od koje je pacijent najdulje bolovao. HZJZ je to ovako pojasnio: “Prema metodologiji koja se koristi u svijetu, pa tako i u Eurostatu, a sukladno pravilima objavljenim u publikacijama WHO ICD10 – 10th revision – Volume 2 Instruction Manual (5th edition), kao uzrok smrti odabire se bolest ili stanje koje je pokrenulo slijed događaja koji su doveli do neposrednog uzroka smrti, pri čemu ne mora biti ključna duljina trajanja bolesti. Primjerice, ako je osoba bolovala od raka dojke i doživjela prometnu nesreću koja je dovela do smrtnog ishoda, kao uzrok smrti bit će odabrana prometna nesreća.”

No taj primjer s prometnom nesrećom nikako nije najbolji za pojašnjavanje ove složene problematike. Naime, kako je istražio Nacional, postoje točno određeni indikatori koji ukazuju koje su bolesti proizašle iz raka dojke ili nekog drugog oblika raka. Jednako kao što, pojednostavljeno rečeno, moždani udar može biti krajnja posljedica začepljenja krvnih žila i problema sa srcem. Zbog toga osobe zadužene za unos podataka o uzrocima smrti za to moraju biti stručno educirane i u slučaju bilo kakvih nejasnoća podatke provjeravati.

Primjerice, neke bolesti ili komplikacije smatraju se završnim stadijem raka. Postoji jasno propisana procedura kako se to utvrđuje i kako se to upisuje.

No, profesor Brkljačić navodi primjer kada se kao uzrok smrti ne bi trebao upisivati rak dojke: “Ako pacijentica ima šećernu bolest i rak dojke dijagnosticiran pred 15 godina, koji je uspješno liječen nakon što je otkriven u lokaliziranom stadiju i liječenje je završeno, ta žena nije imala recidiv niti metastatsku bolest te nije hospitalizirana niti liječena od raka dojke u posljednjih 10 godina, a umre u visokoj dobi od komplikacija dijabetesa, jasno je da uzrok smrti nije rak dojke.”

Na pitanje zašto onda dolazi do propusta, Brkljačić kaže da su razlozi nepravilno ispunjavanje potvrde o smrti od strane mrtvozornika i nepoštivanje u potpunosti pravila šifriranja prema uputama Svjetske zdravstvene organizacije, često opet radi neadekvatno popunjenih potvrda o smrti.

Za unos i obradu podataka, kako su objasnili u HZJZ-u, zaduženi su djelatnici Odjela za mortalitetnu statistiku Službe za epidemiologiju i prevenciju kroničnih nezaraznih bolesti HZJZ-a.

“Zbog izuzetne važnosti mortalitetnih pokazatelja za zdravstvo, ali i za zdravstvenu statistiku u cjelini, kao i zbog obveza Hrvatske kao države u izvještavanju prema međunarodnim organizacijama (UN, SZO, Eurostat), kontinuirano se radi na unaprjeđenju kvalitete podataka. Jedan od važnih čimbenika koji utječu na kvalitetu podataka je dobra i učinkovita suradnja svih sudionika u procesu nastajanja podataka o uzroku smrti s obzirom na to da su pojedini dijelovi tog sustava u nadležnosti različitih državnih resora. Ipak, najznačajniji utjecaj na kvalitetu podataka mortalitetne statistike ima liječnik odnosno zdravstveni stručnjak koji popunjava potvrdu o smrti (mrtvozornik) jer se na temelju tih informacija određuje i šifrira osnovni uzrok smrti koji je uz demografske podatke o umrloj osobi najvažniji dio mortalitetne statistike”, stoji u odgovoru HZJZ-a.

Postoje točno određeni indikatori koji ukazuju koje su bolesti proizašle iz raka dojke ili nekog drugog oblika raka. Osobe zadužene za unos podataka o uzrocima smrti moraju biti stručno educirane

Sam postupak, kako su objasnili, izgleda ovako: “U Potvrdu o smrti podatke o bolestima i stanjima unose mrtvozornici. Isti dostavljaju dopune koje su nastale temeljem kasnije pristiglih nalaza. Odjel za mortalitetnu statistiku Službe za epidemiologiju i prevenciju kroničnih nezaraznih bolesti HZJZ-a šifrira osnovni uzrok smrti primjenjujući propisanu metodologiju i pravila. Primjenjuju se pravila objavljena u publikacijama WHO ICD10 – 10th revision – Volume 2 Instruction Manual (5th edition), a koja slijede i ostale zemlje EU.”

U ovom slučaju bit će od iznimne važnosti da nadležna tijela, bilo da je riječ o Ministarstvu zdravstva ili o Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo, svoje nalaze o rezultatima rada Radne skupine Ministarstva zdravstva za procjenu mortaliteta od raka dojke javno prezentiraju na jasan i transparentan način. Nacionalovi izvori tvrde da bi to moglo otvoriti niz pitanja o Nacionalnom programu ranog otkrivanja raka dojke koji je doveo do toga da pada broj žena umrlih od raka dojke u mlađim dobnim skupinama, ali raste kod onih starijih. Umiru li one “s rakom dojke ili od raka dojke”, da parafraziramo ministra zdravstva, odgovor bi trebala dati struka, ali bez bilo kakvih političkih kalkulacija, a kamoli želje da se samo formalno popravi statistika.

Već prvi preliminarni pokazatelji koje je objavio Državni zavod za statistiku pokazuju da je u 2017. godini u Hrvatskoj umrlo čak 1935 osoba više nego u 2016., što ukazuje da će proporcionalno tome biti povećan i broj umrlih od svih vrsta bolesti pa tako i od raka dojke. Ministarstvu zdravstva očito je od iznimne važnosti da radna grupa provjeri podatke prije konačnog unosa u bazu Državnog zavoda za statistiku, što znači da bi sve trebalo biti gotovo do kraja rujna. Jer kad se obrade u Hrvatskoj, podaci se potom šalju i u Eurostat, nadležno tijelo Europske komisije za statistiku EU-a koje podatke uvrštava u europsku statistiku i potom sve zajedno objavljuje godinu dana kasnije u odnosu na nacionalne statistike. A da su statistike izrazito crne kada je u pitanju zdravlje hrvatskih građana govori i najnoviji podatak da građani Republike Hrvatske žive tri godine kraće od prosjeka Europske unije.