Objavljeno u Nacionalu br. 870, 30. prosinca 2014.

22 milijarde kuna izdvojit će se iz državnog proračuna i bit će potpuno na raspolaganju Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje. Nacional otkriva koje će posljedice takva odluka imati na likvidnost hrvatskog proračuna, ali i na budućnost domaćeg zdravstva

S prvim danom siječnja 2015. Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje izlazi iz sustava Državne riznice, što bi moglo dovesti do velikih problema u likvidnosti hrvatskog proračuna u idućoj godini. Riječ je o odluci koja je izazvala interes velikog dijela javnosti i koja bi mogla dovesti do promjena u sustavu planiranja i trošenja proračunskih sredstava. Riječ je o vjerojatno najvećoj odluci koju je neka vlada donijela u predizbornoj godini, a kojom se čak 22 milijarde kuna izdvaja iz državnog proračuna. Nacional je iz izvora bliskih ministru zdravstva doznao da su u njegovu ministarstvu iznimno zadovoljni ovakvim raspletom situacije i tvrde da su te 22 milijarde oduvijek bile i trebale biti namjenski potrošene, jer je riječ o namjenski prikupljenim sredstvima. Međutim, to se dosad nije uvijek događalo, nego je ovisilo o brojnim faktorima poput održavanja stabilnog proračuna, potrebe da se sredstva privremeno posude drugim resorima ili čak želje da kontrola i potrošnja tako velike svote ostane u rukama Vlade, odnosno jakog premijera. S druge pak strane, takva je situacija dovela do toga da se novac zdravstvenom sustavu ne doznačuje uvijek na vrijeme, što je dovodilo do poremećaja u plaćanju obveza cijelog sustava, a posredno i do skupih sanacija troškova bez restrukturiranja.

Iako oporbeni HDZ i pojedini ekonomski stručnjaci misle da je ova odluka politički, a ne ekonomski motivirana, pogotovo stoga što se provodi u izbornoj godini i ne jamči da će cijeli sustav biti djelotvorniji, izlazak HZZO-a iz Riznice podržale su brojne udruge pacijenata koje su se o tome javno izrazile još potkraj listopada. Kao glavnu prednost samostalnog HZZO-a udruge ističu smanjenje dugih lista čekanja na specijalističke preglede i zahvate te bolju dostupnost skupih lijekova, jer će protok novca za plaćanje biti brži. S druge strane, pacijenti vjeruju da će “zbog izdvajanja HZZO-a iz Državne riznice građani napokon moći biti sigurni da se novac koji uplaćuju troši isključivo na kvalitetno liječenje”. Procjenjuje se  da će  od 1. siječnja HZZO raspolagati s gotovo 60 posto više novca za posebno skupe lijekove za liječenje raka, starije populacije ili za biološku terapiju kojom se liječe neke degenerativne bolesti. Uz to, samostalni bi HZZO sa svim dobavljačima mogao efikasnije pregovarati o cijenama lijekova, usluga i sličnome, čime bi se također moglo znatno uštedjeti.

Hrvoje Stojić, direktor makroekonomskih istraživanja Hypo banke, podržava izdvajanje HZZO-a iz Državne riznice, jer smatra da je posrijedi dio usklađivanja financiranja zdravstvenog sustava s praksom Europske unije: “Izdvajanje HZZO-a iz Državne riznice dio je usklađivanja financiranja zdravstvenog sustava s praksom Europske unije, gdje je težište na kvalitetnijem upravljanju namjenskim sredstvima, kao i na racionalnijem i odgovornijem saniranju postojećih obveza. Izdvajanje HZZO-a ujedno je prilika da se, zbog transparentnijeg prikazivanja ove nemale stavke javne potrošnje, pokrenu temeljitije reforme diskrecijske javne potrošnje.”

Sa Stojićem se slaže i Davorka Budimir, predsjednica Transparency International Hrvatske, koja smatra da je izlazak Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz Državne riznice opravdan i potreban: “Vrijeme je da se javnim novcem počne učinkovitije upravljati i da se poboljša kvaliteta usluga za pacijente. Kvalitetnijim radom i boljim upravljanjem podignut će se razina transparentnosti sustava, olakšati praćenje tokova novca , a osim toga uskladit će se praksa i iskustva s onima kakva već postoje u razvijenim državama Europske unije.”

Jedan od protivnika izdvajanja HZZO-a iz Državne riznice bivši je ministar financija Ivan Šuker. On smatra da se izdvajanjem neće ništa promijeniti i da se bez provedbe strukturnih reformi ne može jamčiti da u budućnosti cijeli sustav ne završi u novom minusu: “Zanimljivo je da je ista ova politička nomenklatura prije 11 godina ugurala HZZO u Riznicu, odnosno u proračun, jer Riznica tada još nije postojala. Međutim, ključni je problem to što je prije ovog poteza u zdravstvu trebalo provesti temeljite reforme. Treba jasno reći koliko godišnje stoji zdravstveni sustav, a nakon toga možete činiti što god želite. Ključno je pitanje koliko je točno zdravstvo dužno, a odgovor do kraja ove godine nećemo dobiti, iako smo to nekoliko puta tražili. Taj podatak, nažalost, nikad nismo točno saznali, ni u vrijeme vladavine SDP-a, a ni u vrijeme vladavine HDZ-a. Kad znamo koliko točno godišnje zdravstvo košta, tek tada možemo govoriti o izdvajanju HZZO-a iz Riznice.” Šuker za Nacional napominje da bi zbog ovakve odluke mogli nastati problemi s likvidnošću u proračunu, jer će država izgubiti uplate zdravstvenog doprinosa iz plaća, koje je dosad iskorištavaa za isplatu mirovina i plaća zaposlenika u državnoj upravi. “Vlada će se morati kratkotrajno zaduživati bude li htjela na vrijeme isplaćivati plaće i mirovine”, zaključio je Šuker.

Iz HZZO-a odogovaraju da je baš zbog toga odlučeno da se HZZO-u otvori poseban račun u Hrvatskoj narodnoj banci, gdje će zajedno s Državnom riznicom upravljati likvidnošću, a budu li proračunu bila potrebna određena sredstva, u planu je da se upotrebljavaju dvosmjerno. U dosadašnjem modelu zajedničkog proračuna, u koji se slijevao novac osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja, HZZO je na raspolaganju imao svoju nužnu  “dvanaestinu”, trošeći onoliko koliko mu je, laički rečeno, dodijeljeno, bez obzira na to koliko su doista građani uplatili u zdravstvo, a nerijetko su bili zakinuti upravo za zdravstvenu zaštitu.

Procjenjuje se da će od 1. siječnja 2015. HZZO raspolagati s gotovo 60 posto više novca za posebno skupe lijekove za liječenje raka, starije populacije ili za biološku terapiju kojom se liječe neke degenerativne bolesti

Prema planu ministra zdravlja Siniše Varge, HZZO bi djelovao transparentno, pri čemu će se sredstva trošiti namjenski, a građani bi, prema najavama nekih stručnjaka, bili sigurni da će dobiti kvalitetnu zdravstvenu zaštitu. Posebno ističu da će se tako uskladiti praksa i iskustva s onima kakva već postoje u razvijenim državama Europske unije. Drugim riječima, novac koji se uplaćuje za zdravstveno osiguranje trošit će se za plaćanje zdravstvene zaštite pacijenata, za razliku od dosadašnje prakse, kad su se tim novcem krpale proračunske rupe ili je trošen unutar drugih resora. To je, prema tvrdnjama udruga, jedini način da u zdravstveni sustav vrati povjerenje pacijenata, koji mogu biti sigurni da će se njihov novac trošiti isključivo na zdravstvenu zaštitu.

Udruge pacijenata ipak nisu bezrezervno podržale ovaj potez. Na oprez posebno upozorava Đula Rušinović-Sunara, predsjednica Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata. Ona kaže da su objašnjenja razloga za izdvajanje HZZO-a iz Državne riznice vrlo razumna, ali i da treba razmisliti o još nekim parametrima, odnosno kako će se to odraziti na ukupni sustav i u kojem smjeru sve to vodi: “Kad promotrimo sve te parametre, zaključujemo da uopće nije bitno što će ova mjera donijeti u 2015. godini, nego je važna najšira slika s projekcijom na cijelo iduće  desetljeće. Prije svega, izdvajanje HZZO-a iz Riznice vodi prema uvođenju reda u evidenciju usluga i njihova realnog troška. To je iznimno dobro i moglo bi nas jako veseliti da ne postoji i druga strana medalje.” Ona upozorava da se uvođenjem reda ispunjavaju osnovni uvjeti za razvoj sustava  u tržišnom smislu, a to znači prema privatizaciji što većeg dijela onoga što pripada sustavu: “To je ono što nas najviše plaši, i to  iz sasvim jasnog razloga: bude li se sustav razvijao prema privatizaciji, a to je ono što kolokvijalno zovemo amerikanizacijom sustava, zapravo će hrvatskim građanima iz dana u dan zdravstvena zaštita biti sve nedostupnija. Bojazan od takvog scenarija bila bi kudikamo manja da se razvijaju mehanizmi zaštite korisnika zdravstvenih usluga, ali to izostaje. Već pune 24 godine zdravstveni se sustav vodi stihijski, a glavno mu je obilježje da građani ne mogu prići ni blizu razumijevanju svoje vlastite uloge u razvoju toga sustava.” Rušinović-Sunara dodaje da su udruge jasno argumentirale zašto nije bilo dobro zamišljeno da se zaštita prava pacijenata definira kao u još uvijek važećem zakonu, za koji se tek nakon deset godina priznalo da ne vrijedi: “Upravo zato što se i nadalje ne poduzimaju predložena rješenja skloni smo vjerovati da su naše bojazni, nažalost, opravdane, tj. da će izdvajanje HZZO-a iz Državne riznice omogućiti da dobijemo odvojen sustav s jasnim računima i doći će netko da prisvoji sve što u tom sustavu vrijedi, a hrvatskim opljačkanim i osiromašenim građanima ostat će ubožnice na kraju grada i bolnice iz Alana Forda.”

Iz svega navedenoga jasno je da se izdvajanjem HZZO-a iz Riznice neće zaustaviti rasprave o hrvatskom zdravstvu. Štoviše, to bi mogao biti tek uvod, prva mjera u ozbiljnoj raspravi o stanju i budućnosti hrvatskog zdravstva. Može li se zapravo hrvatsko zdravstvo dugoročno izvući bez tzv. amerikanizacije sustava? Stoga ne začuđuju ni razmišljanja da bi upravo izdvajanje HZZO-a moglo biti test za cijeli državni aparat i sektor javnih usluga koji će pokazati može li se raditi efikasnije, a da se zadovoljstvo građana pritom ne smanji.

HZZO: Učinak na proračun – ušteda od milijardu kuna

Iz Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za Nacional su objasnili kakav će utjecaj imati izlazak te ustanove iz Riznice. HZZO trenutačno u proračunu za 2014. raspolaže s 23,1 milijardu kuna, od čega se 1,4 milijarde odnose na dopunsko zdravstveno osiguranje, a 3,2 milijarde osigurane su za nastavak sanacije naslijeđenih i novostvorenih obveza. Preostala sredstva od 18,5 milijardi kuna, koja su prije rebalansa u travnju bila veća za 710 milijuna kuna, ponovno neće biti dovoljna za sve tekuće troškove zdravstvene zaštite i naknade na koje su građani ostvarili pravo 2014., što znači da će sustav sam od sebe ponovno stvarati nove dugove. Za 2015. HZZO procjenjuje da bi, nakon izlaska iz Riznice i s obzirom na započete i planirane reforme, novo ugovaranje primarne i bolničke zdravstvene zaštite, masterplan, novo referenciranje cijena lijekova, informatizaciju, strože kontrole bolovanja i cash pooling (objedinjeno vođenje računa), za podmirenje troškova prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja trebalo osigurati 20,7 milijardi kuna. Zajedno s dopunskim osiguranjem za koje građani uplate 1,4 milijarde kuna, potrebna raspoloživa sredstva iznosila bi 22,1 milijardu kuna. Dakle, taj je iznos za milijardu kuna manji od onoga za 2014. godinu, 23,1 milijardu, a ujedno omogućuje pokrivanje stvarnih troškova sustava i sprečavanje daljnjih “povremenih” sanacija iz državnog proračuna. Navedena projekcija za 2015. ostvariva je isključivo time što će HZZO moći fleksibilno upravljati namjenskim sredstvima pa će tako dugoročnim planiranjem i brzim reakcijama na promjene “na terenu” moći učinkovito podržati sve pokrenute i planirane reforme. Dakle, izlaskom HZZO-a iz Riznice omogućava se istovremeno kvalitetnije upravljanje namjenskim sredstvima, osiguravaju se sredstva za tekuće troškove i omogućava (postupno, ali samostalno) otplata nagomilanih dugova i sprečava stvaranje novih, a time i potreba za stalnim “dodatnim” sanacijama. Zato će funkcioniranje HZZO-a kao izvanproračunskog fonda, za što je već dulje od deset godina osigurana potrebna legislativna podloga, s jedne strane omogućiti da zdravstvo nastavi daljnju racionalizaciju krajnjih troškova pružene zdravstvene zaštite, ali i da tempo kojim se to provodi, kao i razina raspoloživih prava, napokon izravno i transparentno ovise o razini sredstava koja se namjenski i zakonski izdvajaju upravo za tu namjenu. Zdravstvo jednom zauvijek mora biti vođeno racionalno, na temelju stvarnih potreba građana i u skladu sa zdravom ekonomskom logikom, a ne na temelju političkih ili drugih proizvoljnih odluka.