Prvi izvještaji koji su dospjeli u javnost na Zapadu bili su zgurani na zadnje stranice novina. Kratke vijesti spominjale su tajanstvenu epidemiju upale pluća od koje je oboljelo nekoliko desetaka ljudi u industrijskom gradu Wuhanu u Kini. Bio je to novogodišnji kuriozitet, ali nije pozivao na uzbunu. Zatim se tajanstveni virus počeo širiti.

Stotine ljudi mučili su respiratorni problemi i groznica, a bolnički kreveti brzo su se počeli puniti. Broj umrlih bio je sve veći. Wuhan je zatvoren za došljake, a vladini dužnosnici nadgledali su užurbanu izgradnju novih bolnica.

Pretpostavljalo se da je novi koronavirus, nazvan SARS-CoV-2, potekao od šišmiša prije nego što je prenesen na čovjeka. Sredinom siječnja 2020. znanstvenici su sekvencirali genom virusa i o tome izvijestili javnost, no nisu mogli učiniti gotovo ništa da spriječe njegovo širenje. Ubrzo se proširio na Europu i velikom brzinom zarazio tisuće ljudi u planinarskim kućicama i kafićima na skijalištima u talijanskim Alpama. Potkraj ožujka, svijet se zatvorio.

I dok su svjetska gospodarstva ostala paralizirana, a zdravstvenim sustavima prijetilo urušavanje zbog silnog priljeva do tada zdravih pacijenata, koje je napao novi virus, sve su oči bile uprte u znanost, u nadi da će ona pronaći i osmisliti lijek. Više od svega, u mjesecima koji su slijedili svijet je bez daha očekivao cjepivo: jedini pravi put povratka života u normalnu kolotečinu.

Važnu ulogu u tim naporima odigrala je golema globalna industrija vrijedna bilijun dolara, koja se posvetila pronalasku, proizvodnji i prodaji lijekova. Pandemija je zorno upozorila na važnost tih kompanija – od velikih farmaceutskih koje proizvode milijarde doza cjepiva do malih biotehnoloških koje su pomogle u nastanku revolucionarnih novih tehnologija cjepiva. Pokazalo se koliko društvo duguje ustrajnosti i domišljatosti znanstvenika i strojevima koji su njihove napore pretočili u lijekove. Ali su se isto tako razotkrile loše strane te industrije i podsjetile na neke od njezinih najgorih pobuda.

Za uspješan doprinos farmaceutske industrije u isporuci cjepiva uvelike su zaslužne milijarde javnog novca koji su uložile vlade SAD-a i Europe kad su farmaceutske kompanije oklijevale investirati u to područje smatrajući ga nedovoljno profitabilnim. U međuvremenu, velikodušni potezi nekih kompanija, uz nagovor znanstvenika sa sveučilišta da cjepivo prodaju po nabavnoj cijeni, samo su još više istaknule kontrast s pohlepom tipičnom za uobičajen način poslovanja u ostatku te industrije. Čak su i one velike farmaceutske kompanije, koje su obećale da će se odreći profita od cjepiva, jasno dale na znanje da će to vrijediti samo dok pandemija bjesni, zadržavajući si pravo na bogaćenje ako virus postane sezonski, kao što se očekivalo.

Za druge je globalna zdravstvena kriza bila dobra prilika, kao i svaka druga, za ostvarenje velike financijske dobiti. Direktor jedne farmaceutske kompanije hvalio se ulagačima da će, kad jenja početna kriza, podići cijenu cjepiva protiv koronavirusa na čijoj su prodaji mjesečno već zarađivali najmanje milijardu dolara. Jedan drugi proizvođač lijekova naplaćivao je i do 3000 dolara po pacijentu za već postojeći lijek, ali prenamijenjen za petodnevno liječenje bolesti Covid-19, što je skratilo vrijeme boravka u bolnici, ali nije utjecalo na smanjenje stope smrtnosti. Bogatim zemljama bilo je omogućeno da otkupe većinu prvih zaliha cjepiva, a farmaceutske kompanije odbijale su podijeliti svoja tehnološka znanja i iskustva te prava na intelektualno vlasništvo s manje bogatim zemljama.

Osjećaj dužnosti prema općem dobru koji je pokazala šačica farmaceutskih kompanija tek je nakratko dokinuo ropsku odanost najboljim interesima dioničara i filozofiju na kojoj se inače temelji odlučivanje: najveći mogući profit, pod svaku cijenu.

Od Drugoga svjetskog rata niz farmakoloških revolucija preoblikovao je zdravstvenu skrb, drastično produljivši životni vijek i spasivši bezbrojne živote. Veći dio tog vremena velike farmaceutske kompanije i znanstvenici na njihovu čelu bili su poštovani; smatralo ih se istodobno pokretačkim motorom ekonomskog rasta i korporacijama koje su držale do moralnih vrijednosti. To se temeljilo na jednostavnoj postavci: na društvenom ugovoru prema kojemu je društvo nudilo razdoblje isključivih prava zajamčeno patentnim pravom kao nagradom za skupa, ali vrijedna istraživanja u svrhu pronalaska novih terapija lijekovima, nakon čega će ti lijekovi postati jeftina roba koju će liječnici diljem svijeta spremno propisivati. Dogovor je jamčio solidnu kompenzaciju onim kompanijama koje su dosta toga riskirale osmišljavajući lijekove – jer devet od deset lijekova nije prolazilo klinička ispitivanja – očekujući zauzvrat da se oni ne iskorištavaju za stvaranje profita.

Posljednjih godina, međutim, narušena je krhka ravnoteža između privatnog profita i javnog interesa, koja je nekoć u farmaceutskoj industriji bila ključna. Društveni ugovor je raskinut i giganti Big Pharme* su od najrespektabilnijih kompanija na svijetu postali stripovski negativci u holivudskim filmovima i TV serijama.

Iako se ova industrija nada da će svojom ulogom u osmišljavanju cjepiva protiv bolesti Covid-19 vratiti ugled, taj gubitak je posve opravdan. S druge strane inovativnih proizvoda koje farmaceutska industrija nudi na tržištu nalazi se podugačak popis optužbi o lijekovima s minimalnim kliničkim učincima; sudske parnice i lobiranje; marketinške zloporabe i podmićivanje liječnika; trikovi i taktike koji se koriste za umjetno produljenje patenta i, povrh svega, često astronomske cijene lijekova.

Diljem Europe pacijentima se uskraćuju lijekovi koji bi im mogli spasiti život jer si zdravstveni sustavi nekih od najbogatijih zemalja na svijetu ne mogu priuštiti previsoke cijene. U Sjedinjenim Američkim Državama, gdje su cijene rasle više od tri puta brže od inflacije tijekom posljednjeg desetljeća, jedna od četiri osobe ima poteškoća s nabavom lijekova.

U Africi i golemim područjima potkontinenta milijarde ljudi već su navikle da su im mnogi suvremeni lijekovi nedostupni.

Ova kriza oko cijene lijekova ne pogađa samo nove, patentirane lijekove, već i starije lijekove, kao što zorno pokazuje slučaj s pirimetaminom, malom bijelom tabletom izgledom nimalo drukčijom od aspirina ili paracetamola koji se mogu naći u svakom kupaonskom ormariću.

Taj lijek protiv malarije, koji su znanstvenici osmislili 1950-ih, koristi se u liječenju parazitske infekcije, a može prouzročiti ozbiljne zdravstvene probleme trudnicama, onima s poremećajem imunosnog sustava i onima koji boluju od AIDS-a. Godine 2015., Martin Shkreli, bivši direktor hedge fonda, dospio je na naslovnice kada mu je povisio cijenu sa 17,50 dolara za tabletu na 750 dolara. Ne samo da nije ustuknuo pred trenutnom inspekcijom već je i uživao u lošoj reputaciji koju je stekao. Je li požalio što je povisio cijenu? Ne, rekao je. Zapravo mu je bilo žao što je nije još više povisio.

Afirmirani akteri Big Pharme odmah su se distancirali od Shkrelija i osudili njegovo ponašanje. No, iako su njegovi potezi, kao i oni drugih poslovnih ljudi koji su podizali cijene, bili ekstremni, bili su simptomi šire preobrazbe u odnosu na prethodna desetljeća. Te kompanije, koje nisu obavljale istraživanja i koje su samo dizale cijene, pokazale su koliko su se proizvođači lijekova udaljili od svojih prethodnika koji su bili predani osmišljavanju korisnih terapija i njihovoj prodaji po razumnim cijenama.

Više ne morate otkriti neki novi lijek da biste se obogatili. Iako je dostupnost lijekova temeljno ljudsko pravo, za mnoge su čelnike farmaceutski proizvodi tek nešto više od financijske imovine kojom se može baratati, trgovati, iskorištavati je i njome manipulirati na niz kreativnih i profitabilnih načina. Za jedne je to prilika da iskorištavaju poremećaje na tržištu i izostanak otpora zdravstvenih sustava i osiguravatelja. Za druge, posebno za velike istraživačke kompanije u sastavu Big Pharme, to je mijenjanje stajališta na sastancima uprave, to su nove ideje kako voditi kompaniju i određivati cijenu lijekova i legitimni izazovi pretakanja znanstvenih spoznaja u klinički korisne proizvode kako istraživačka produktivnost opada.

U farmaceutskoj industriji glavnu riječ ima novac, a za kompanije nema ograničenja koliko daleko mogu ići da iz lijekova koji spašavaju život iscijede što više novca

Sve je to rezultiralo industrijom u kojoj glavnu riječ ima novac, u kojoj, po svemu sudeći, za kompanije nema previše ograničenja u tomu koliko daleko mogu ići da iz lijekova koji spašavaju život iscijede što je moguće više novca. Živimo u svijetu u kojemu je ono što je nekad bilo nezamislivo danas postalo stvarnost. Svijet u kojemu novi lijekovi za jednoga jedinog pacijenta stoje milijune, a starim lijekovima cijena raste za tisuće postotaka, ovisno o hiru špekulanata.

Svijet u kojemu je jedna južnoafrička farmaceutska kompanija spremna radije uništiti zalihe lijeka za djecu koja boluju od raka, nego da ga prodaje po cijeni koju smatra preniskom. Svijet u kojemu jedan švicarski farmaceutski div dvaput mjesečno raspisuje lutriju sa samo jednom nagradom: pobjednicima će djeca biti izliječena od genetskog poremećaja, a gubitnici će vjerojatno gledati kako njihova djeca umiru mlada.

Svijet u kojemu jedna mlada Kanađanka umire jer joj je nedostupna revolucionarna terapija, zato što američki proizvođač ne želi ugroziti buduću prodaju. Svijet u kojemu su pacijenti postali pijuni u nastojanjima proizvođača lijekova da od osiguravatelja i zdravstvenih sustava iznude što veću cijenu.

Ova transformacija nije tek priča o pohlepi i ogoljelom kapitalizmu. To je i priča o neželjenim posljedicama. O naporima ključnog tržišta u SAD-u da pomogne nekolicini teško bolesne djece od kojih je medicinska znanost digla ruke i o revolucionarnim otkrićima lijekova koja nisu uspjela ispuniti obećanja. O neodlučnim čelnicima u industriji lijekova koji su se dali nagovoriti da idu ukorak sa svojim konkurentima u neprestanom podizanju cijena i o milijarde dolara vrijednim akvizicijama kako bi njima ispunili ispražnjene laboratorije. To je priča o, kako je rekao netko upućen u ovu industriju, “ružnoj situaciji u kojoj se zdravstveni sustavi zgražaju nad cijenama novih lijekova, u kojoj su profitne marže zaista visoke, ali su osmišljavanje i istraživanje tako skupi da mnogi ulagači smatraju da na njima gube novac”.

Nalazimo se na početku razdoblja u kojemu bi novi pristupi liječenju i izlječenju bolesti mogli biti uspješni, od korištenja tjelesnog imunosnog sustava u borbi protiv bolesti do uređivanja gena i laboratorijski proizvedenih antitijela. Međutim, bez korjenitih promjena zdravstveni sustavi teško da će si moći priuštiti takvo liječenje i ponuditi ga svima kojima su potrebni.

Kako se svake godine na farmaceutske proizvode troše stotine milijardi dolara, od čega deseci milijardi odlaze na financiranje istraživanja lijekova, vrijedi razmotriti što dobivamo za taj novac.

Novi lijekovi koji se plaćaju tim sredstvima nisu nužno lijekovi najveće kliničke vrijednosti, već oni koji mogu postići najvišu cijenu i najveću dobit.

Trenutačno to znači da se oboljelima od raka i onima koji boluju od nekih rijetkih bolesti posrećilo. Poruka industrije shizofrenicima koji se oslanjaju na zastarjele lijekove s neugodnim nuspojavama i pacijentima s infekcijama otpornima na antibiotike jest da nemaju sreće: financijska korist od njih jednostavno se ne čini jednako dobrom.

Nije uvijek bilo tako. U prvim desetljećima ove industrije, slični profiti mogli su se postići u nizu terapijskih područja. Danas ta industrija svake godine troši više od 130 milijardi funti na istraživanje i razvoj, financirajući tisuće i tisuće kliničkih ispitivanja. Oni će svake godine možda rezultirati pojavom četrdeset ili pedeset novih lijekova na tržištu. Svaki od njih rezultat je bezbrojnih odluka donesenih usput.

Za znanstvenike to su često praktične odluke: naprimjer, odabir biološkog cilja kojemu teže i vrste testiranja kojima će se koristiti. Onina korporativnoj strani moraju odlučiti o drugim pit anjima: kakvi su komercijalni izgledi novoga, obećavajućeg spoja? Kako se određena bolest ili terapijsko područje uklapa u postojeće prednosti kompanije?

S obzirom na tako golemu potrošnju sredstava, broj bolesti i zdravstvenih problema ustanovljenih kod ljudi, bilo bi prirodno pretpostaviti da će novi lijekovi biti primjenjivi u nizu različitih terapijskih područja.

Trenutačna poruka industrije shizofrenicima koji se oslanjaju na zastarjele lijekove s neugodnim nuspojavama i pacijentima s infekcijama otpornima na antibiotike jest da nemaju sreće

Umjesto toga, krajnji rezultat svih tih odluka zaprepašćujuće je malen broj novih lijekova. Kad biste nasumce izabrali neki lijek plasiran u posljednjih pet godina, velika je vjerojatnost da bi spadao u jednu od sljedeće dvije kategorije: lijek za liječenje raka ili lijek za neku rijetku bolest. A mnogi spadaju u obje kategorije.

Od 2015., većina novih lijekova spada u jednu od te dvije kategorije; 2018., gotovo dvije trećine novih lijekova bili su lijekovi za rak i rijetke bolesti. A nije slučajno ni da lijekovi iz tih dvaju područja dominiraju i jednim drugim popisom: oni su među najskupljim lijekovima na svijetu.

Kad je u prvim danima 1983. američki predsjednik Ronald Reagan potpisao Zakon o lijekovima siročadi, Abbey Meyers, “kućanica iz Connecticuta”, kako se sama opisala, koja je imala ključnu ulogu u zagovaranju tog zakona, rekla je da je državna tajnica za zdravstvo i socijalnu skrb, Margaret M. Heckler, izjavila da se od lijekova siročadi “nitko neće obogatiti, ali oni će pomoći liječenju male skupine tragično hendikepiranih ljudi”. Kad je zakon donesen, cijena tih lijekova bila je ekvivalentna današnjem iznosu od 1600 dolara godišnje. Prosječna cijena takvih lijekova koji se plasiraju danas iznosi oko 150 000 dolara.

Tijekom desetljeća prije nego što je američki Zakon o lijekovima siročadi stupio na snagu, bilo je tek nekoliko lijekova za rijetke bolesti.

No, uskoro su se polako ali kontinuirano počeli pojavljivati novi, a 1993. Japan je bio nagovoren da donese vlastite poticaje za rijetke bolesti.

Potkraj 1990-ih, Europska Unija slijedila je primjer, odobrivši dulje marketinško razdoblje valjanosti isključivih prava – od deset godina.

Od sredine 2010-ih, svake se godine na tržištu pojavi dvadesetak novih lijekova sa statusom lijeka siročadi.

Svrha ponuđenih poticaja za istraživanje tih lijekova bila je osigurati da kompanije mogu ostvariti zaradu u području gdje su komercijalni izgledi bili slabi. No astronomske cijene koje su postale pravilo kad je riječ o lijekovima siročadi izokrenule su situaciju, omogućivši farmaceutskim tvrtkama da uživaju u golemoj dobiti čak i kad je njihov lijek mogao uzimati samo mali broj pacijenata. Kako je za te rijetke bolesti postojalo vrlo malo alternativnih lijekova, ako su uopće postojali, osiguravatelji i zdravstveni sustavi često su se borili da dogovore nižu cijenu, dok se tijela koja se bave isplativošću poput NICE-a koriste daleko viši prag za skupe lijekove koji se proizvode u malim količinama.

Uspjeh vrlo skupih lijekova siročadi, koje su prodavale neke od prvih biotehnoloških kompanija, pomogao je da se ustali očekivanje da će cijena nekoga novoplasiranog lijeka biti visoka i ta se uzlazna putanja nastavila. Jedno je istraživanje ustanovilo da se tijekom tri desetljeća prosječna cijena novoplasiranog lijeka za rijetke bolesti osmišljena da se uzima godinama, a ne samo kratkoročno, udvostručivala svakih pet godina.

Potkraj 1980-ih, godišnji prihod od prodaje većine lijekova siročadi iznosio je manje od milijun dolara, a samo tri lijeka premašila su iznos od 100 milijuna dolara.

Godine 2008., postojala su 43 lijeka megahita za rijetke bolesti s globalnim godišnjim prihodom od prodaje većim od milijardu dolara. Među njima su bili Cerezyme kompanije Genzyme i Epogen kompanije Amgen, koji su i dalje bili vrlo uspješni gotovo dva desetljeća nakon što su plasirani. Dok nekoć oboljeli od rijetkih bolesti nisu mogli biti liječeni zbog nedostatka lijekova, klatno se sad pomaknulo na drugu stranu – postoje lijekovi siročad koji pacijentima nisu dostupni zbog visoke cijene.

Novozelandska agencija za određivanje cijena lijekova odbila je financirati Soliris, koji se daje intravenoznom transfuzijom pacijentima s rijetkim bolestima krvi. Premda je očekivala da će biti najviše dvadeset pacijenata, agencija je izjavila da bi plaćanje “ekstremne” cijene od 300 000 funti “značilo da bi deseci tisuća Novozelanđana možda izgubilo priliku dobiti nove lijekove koji nude veću sveukupnu zdravstvenu korist”.

Vrtoglavi rast cijena potaknuo je kompanije da ulože sredstva u istraživanje sve više i više lijekova siročadi – kao i u nalaženje načina da zatraže status lijeka za rijetke bolesti za što je moguće više lijekova.

“Lijekovi siročad izvorno su se koristili za liječenje neispunjenih potreba”, rekao je Donald Macarthur, umirovljeni konzultant britanske farmaceutske industrije koji se specijalizirao za te lijekove. “Nije bilo nikakva drugog tretmana, ničega što bi moglo poslužiti kao referentno mjerilo kad se određivala cijena takvog lijeka, stoga je kompanija mogla tražiti za njega gotovo koliko god je htjela. I to je bilo u redu dok je postojalo samo nekoliko lijekova za rijetke bolesti i samo nekoliko kompanija koje su ih proizvodile. Kupac je bez problema plaćao cijenu za šačicu pacijenata. No, danas postoji nekoliko stotina lijekova siročadi, cijena im nezaustavljivo raste i troškovi se tako samo eksponencijalno povećavaju.”

Poticaji ponuđeni kompanijama da proizvedu lijekove za rijetke bolesti bili su namijenjeni poticanju istraživanja korisnih spojeva koji bi inače, isključivo zbog komercijalnih razloga, možda bili ostavljeni da skupljaju prašinu na laboratorijskim policama. Ti su poticaji, ukratko, bili namijenjeni za istraživanje lijekova za malo potencijalno tržište.

Lijek Daranide se 2002. godine prodavao za 50 dolara po pakiranju. Washington Post je izvijestio da je cijena lijeka koji je kasnije brendiran kao Keveyis bila 13.650 dolara za pakiranje od 100 tableta, a potom 15 tisuća dolara

No, pravila nisu sprečavala da lijekovi koji su se već prodavali budu uvršteni među lijekove za rijetke bolesti za njihovu novu uporabu – a tako vjerojatno dobiju i priliku da znatno poskupe.

Pentamidine, jedan od prvih lijekova za rijetke bolesti se prodavao kao lijek za tropske bolesti prije nego što su znanstvenici otkrili da je učinkovit i za jednu vrstu upale pluća uobičajene kod oboljelih od AIDS-a, što je proizvođaču omogućilo da učetverostruči cijenu.

U drugim slučajevima, uobičajeni lijekovi koji su se već koristili mimo odobrenih indikacija za liječenje malog broja pacijenata s rijetkim bolestima bili su formalno registrirani za tu svrhu. Činjenica da su liječnici već uspješno propisivali neki lijek pomogla je novim proizvođačima da pribave regulatorno odobrenje, a potom je uvijek slijedilo povećanje cijene.

“Kad je bila riječ o nekom starom lijeku, spravljala ga je bolnička ljekarna po, recimo, 5 penija po tableti”, objašnjava Macarthur. “Kompanija bi uzela tu kemikaliju, proizvela je industrijski i prodavala za 500 funti po tableti. Ali da situacija bude još gora, kompanija bi se koristila podacima dobivenim za proizvod spravljen u bolnici [kao i] za njegovo korištenje da bi opravdala svoj zahtjev za marketinško odobrenje. To je zbilja bilo vrijeđanje kupca.”

Kako komercijalni izgledi lijekova siročadi postaju sve bolji, takva je praksa posljednjih godina sve raširenija. Diklorfenamid je bijeli prah koji se prvi put počeo prodavati 1958. kao lijek za glaukom. Početkom 2000-ih, Daranide, kako je brendiran, pretekle su modernije alternative, a kako mu je patent već odavno istekao, bio je dostupan po kataloškoj cijeni od samo 50 dolara po pakiranju.

Kako se činilo da u budućnosti neće biti profitabilan, Merck & co. je 2002. lijek povukao s američkog tržišta. Ta je vijest bila udarac za malu skupinu pacijenata s rijetkim neuromuskularnim poremećajem koji se naziva periodičnom paralizom i uzrokuje iznenadne i nasumične epizode mišićne slabosti koja oboljele može danima prikovati za postelju.

Ti su pacijenti ustanovili da im Daranide pomaže u ublaživanju tegoba, a kako ga MSD više nije proizvodio, neki su počeli plaćati uvozni lijek iz Europe ili Azije. Istraživači sa Sveučilišta Rochester u New Yorku 2007. osigurali su sponzorstvo Nacionalnih instituta za zdravlje koje financira vlada SAD-a kako bi ispitali korištenje tog lijeka za liječenje rijetkih bolesti. Treća faza njihova ispitivanja pokazala se uspješnom i zaključak je bio da je lijek učinkovit za liječenje pacijenata s periodičnom paralizom.

U tom je trenutku kompanija-kći Sun Pharmaceutical Industries, jedna indijska farmaceutska kompanija koja je lijek kupila od MSD-a, iskoristila podatke kliničkog ispitivanja da bi lijek ponovo plasirala na američko tržište kao lijek za rijetke bolesti.

Washington Post je poslije izvijestio da je cijena lijeka koji je brendiran kao Keveyis sada bila 13650 dolara za pakiranje od 100 tableta. Prava za SAD potom su prodana jednoj drugoj kompaniji, Strongbridge Biopharmi, za 8,5 milijuna dolara, a cijena mu je još porasla – na 15 001 dolar.