Objavljeno u Nacionalu br. 1075, 30. studeni 2018.

Nacional donosi ulomak iz knjige ‘Ovisnosti – prevencija, liječenje i oporavak’ u kojem psihijatar Zoran Zoričić piše o ovisnicima o kockanju te kako ih prepoznati i pokušati im pomoći. U Hrvatskoj prekomjerno, rizično kocka oko 200 tisuća ljudi, 40 tisuća ih je ovisno o kockanju, a najveći rizik razvoja ovisnosti o kockanju imaju mladi ljudi u dobi od 18 do 25 godina

Fenomenologija kockanja može se oslikavati kroz različite modele. Ovisnost progresivnog tijeka socijalno disfunkcionalnih kockara nastupa razarajuće nizom komplikacija financijske, obiteljske, psihološke i socijalne prirode, rađajući očaj pojedinca i njegove obitelji. U početcima kockar uspijeva sakriti svoju ovisnost, kamuflirati poteškoće, dugove i disfunkcionalnost. On ulaže napor u sakrivanje istine te nabavu novca za saniranje njezinih posljedica. Obitelj za problem doznaje prekasno, u trenutku kad kockar više nije kadar kontrolirati financije. Obiteljski sustav, u pravilu, reagira kompenzacijom problema, rješava dugove uvjetujući pomoć „promjenom stava svog člana kockara”, odnosno prestankom kockanja. Sam se kockar , u pravilu, želi riješiti posljedica igre, ne i nje same te olako obećava prestanak i promjenu ponašanja, čekajući saniranje duga uz pomoć najbližih. Potom odlučuje polagano početi, „kontrolirano i pametno kockati”. Vrlo brzo se ponovno zatvara krug i ponovno kuca na vrata obitelji. Nevjerojatna je spremnost obitelji da pod kockarevom emocionalnom ucjenom (najčešće prijetnja kamatarima) popuštaju i postaju sudionici igre koja se zove „kockar u obitelji”. Pomoć iz takvih obitelji, u pravilu, traži supruga ili roditelj, i psihoedukacija te pomoć u pridobivanju kockara na liječenje od velike im je pomoći.

Stabilnu apstinenciju i/ili povratak na obrazac asimptomatskog kockanja (razvojno samoograničavajuća ovisnost), moguća je u dijela kockara koji u mladosti kockaju neobuzdano i nisu razvili težu ovisnost. Valja naglasiti kako je ova opcija rijetka i često ima negativnu konotaciju i posljedice jer pruža alibi ovisnicima za ponovne neuspješne pokušaje uspostave kontrole nad igranjem na sreću.

Atipična, socijalno neupadna (stabilna, neprogresivna) ovisnost funkcionalnih kockara zastupljenja je u manje skupine kockara u srednjoj životnoj dobi, s očuvanom sposobnosti kakve-takve kontrole, s očuvanim poslovnim i socijalno-obiteljskim okruženjem. Ipak, ta skupina konstantno pleše na rubu proklizavanja u disfunkcionalno kockanje.

Kocka i psihičke poteškoće uzročno su povezani, katkad je kocka uzrok psihičkih poteškoća, a kadšto je obrnuto. Budući da kockanje otklanja stres, stječe se navika kockanja kao odgovor na stres, čime se kockanje kao navika učvršćuje. Razvojem ovisnosti kockanje dalje podržava samo sebe, a razrješenje kockara od stresa moguće je samo kroz kocku. Ipak, s vremenom samoliječenje kockom biva sve neefikasnije, a kocka postaje primarnim problemom.

Simptomatski ovisnici o kockanju disfunkcionalnost emotivnog odnosa sa svijetom mijenjaju kroz emotivan odnos s kockom. Kockanje nakraju postaje jedina mogućnost kompenzacije psihološkoga stanja, njegov uvjetni refleks koji se automatski reaktivira u stanju frustracije i stresa. Kockanje je postalo samogenerirajuća aktivnost koja stvara probleme u svim sferama života, nije više ovisno o stresu, nego u stresu traži mogućnost racionalizacije poriva za daljnjim kockanjem. Krug se zatvorio, a u međuvremenu je kockar ispražnjen emotivno, duhovno, psihološki i socijalno.

S djelomičnim uvidom u problem, emotivnom nezrelošću povlači se u unutarnju izolaciju i inertnost. Bježi od svih koji bi mogli upozoriti na disfunkcionalnost i okružuje se sebi sličnima, koji kroz kockarske infantilne fantazme podržavaju daljnje kockanje.

Na stručnom je planu teško braniti konstrukt premorbidne kockarske osobnosti, štoviše, to je izrazitije heterogena populacija. Nakon ulaska u svijet kockanja i razvoja osobnosti, priča postaje zajednička, slična.

Financijski slom kockara i njegove obitelji jest ono što kockanje čini značajnim društvenim problemom. Otklanjanje dugova, kao i eventualnih psiholoških poteškoća, koje kockaru služe kao racionalizacija kockanja, neće dokinuti kockanje jer on već dugo kocka isključivo zato što je postao ovisnikom o kockanju. Samo kockanje sa spektrom pratećih problema u pravilu je mnogo teži oblik patologije i problema u usporedbi s prvotnim poremećajem koji je generirao problem.

Psihološka ovisnost o kockanju i racionalizacije na rubu sumanutosti, upornost poricanja činjenice same ovisnosti svjedoče o tome da bît ovisnosti leži u ličnosti samoga kockara, a ne i u kockanju. Nezrelost, praznina, emotivno i socijalno propadanje, ravnodušnost i konstanta laži koja je psihopatizirala osobnost, kockara socijalno obilježuju i izoliraju. Ova činjenica podržava njegovu kognitivnu distorziju da mu društvo zapravo ne daje šansu da se izvuče i dokaže te da ga „veliki dobitak” jedini može izvući iz kompleksnosti situacije.

Kockar uporno odbija mogućnost liječenja, osjećajući se nespremnim i nemotiviranim da prekine sámo kockanje. Nezrelo prestanak kockanja poistovjećuju s uskratom slobode, lišavanjem od temeljnoga životnog zadovoljstva, pretjerivanjem okoline. Dok kocka, osjeća se slobodnim, jakim, omnipotentnim, problem su mu posljedice kocke, kojih bi se rado riješio ili da mu se riješe, te da može nastaviti „pametnije” kockati.

Da bismo kockara pridobili za liječenje, motivirali ga, jedino je rješenje konfrontacija s njim uz nabrajanje problema. Pri tome treba izbjegavati prazno moraliziranje, koje je kontraproduktivno, te daje šansu kockaru za bijegom kroz acting-out reakciju, koju zapravo jedva i čeka. Kockaru pri motivacijskom intervjuu naglasak dajemo na kakav-takav uvid u problem i zdrav dio ličnosti, koji treba iskontrolirati ovisnički, bolesni dio. Jasno ga treba upozoriti na to da je nedvojbeno ovisnik, da su u problemu on i njegova okolina, da se može izvući liječenjem i apsolutnom apstinencijom te da liječenje ovisi o njegovu pristanku.

Ako kockara uspijemo zainteresirati i motivirati, imamo šansu da kroz dugotrajni rad baziran na multidisciplinarnome pristupu i grupnoj i obiteljskoj terapiji održimo uspostavljenu apstinenciju.

SUSTAVNI MODEL TRETMANA PROBLEMA I POREMEĆAJA POVEZANIH S KOCKOM

Ako se želi na sustavan način prići promišljanju fenomena neke pojave koja je raširenošću i intenzitetom postala ozbiljan društveni i javnozdravstveni problem, onda je moramo promatrati i osmisliti odgovor kroz sustav primarne, sekundarne i tercijarne prevencije, odnosno po novome kroz mjere univerzalne, selektivne i indicirane prevencije. Univerzalna je intervencija usmjerena na opću javnost ili cijele populacijske skupine koje nisu identificirane na osnovi univerzalnih rizika. Selektivna prevencija intervencije usmjeruje na pojedince ili populacijske subgrupe čiji su rizici za razvoj poremećaja veći od prosjeka, dok indicirana prevencija intervencije usmjeruje na visoko rizične pojedince u kojih su znakovi ili simptomi rano primijećeni.

Univerzalne intervencije provode se kroz kontinuiranu i stručnu edukaciju društva o uporabi tzv. odgovornog kockanja te što ranijeg prepoznavanja i intervencija pri problemskom kockanju, posebice mladih ljudi kroz školske programe. Tu se univerzalnoj pridodaju mjere iz kruga selektivnih intervencija usmjerenih na grupe pod povećanim rizikom, najčešće vršnjačke skupine. Vršnjačke su skupine u fokusu selektivnih intervencija, pri čemu se radi na senzibilizaciji za problem kockanja, ali i širega ovisničkog ponašanja, zatim na razrješavanju sukoba razvojnoga adolescentnog doba: razrješenju sukoba autoriteta, seksualnosti i identiteta.

Edukacija edukatora bitna je mjera kojom nastavnike senzibiliziramo za problem kockanja te ih motiviramo i educiramo kako kroz motivacijske razgovore i psihoedukaciju pomoći u prevenciji i tretmanu problema.

Savjetovališta i kratke intervencije korisni su najčešće obiteljima koje traže pomoć i savjet kako pridobiti kockara na liječenje, slomiti njegove otpore te kako ga upozoriti na neizdrživost situacije daljnjeg kockanja. Gledano kroz prizmu uloženo – dobiveno, ovo su najisplativije intervencije, zahtijevaju najmanje organizacijskih i financijskih resursa, a obuhvaćaju širok spektar problematike.

Mjere sekundarne prevencije, odnosno tretmana mogu se provoditi kroz:

• odjele parcijalne hospitalizacije:

dnevne bolnice

vikend-bolnice (obiteljsko liječenje uz rad)

• ambulantno liječenje i praćenje (12 i više mjeseci)

• grupnu obiteljsku terapiju (3 – 12 mjeseci)

• konzilijarno liječenje i savjetovanje.

Liječenje patoloških kockara može se provoditi u okviru postojeće mreže psihijatrijskih klinika, odjela i polikliničkih službi, ali je zbog dosadašnjega negativnog iskustva u prihvaćanju i razvoju tretmana patološkog kockanja od ovih službi realnije očekivati uspostavu mreže usluga na regionalnoj, županijskoj razini u sklopu Zavoda za prevenciju i tretman bolesti ovisnosti. Uostalom, potreba za prihvaćanjem i izradom koherentnijih politika u prevenciji i liječenju različitih vrsta ovisnosti potiče ujednačivanje kako financiranja, tako i provođenja i evaluacije mjera, što bi moglo stvoriti politički i financijski okvir za funkcioniranje sustava prevencije i liječenja ovisnika o patološkom kockanju.

FARMAKOTERAPIJA PATOLOŠKOG KOCKANJA

U farmakoterapiji patološkog kockanja do sada se pokazalo korisnim nekoliko skupina lijekova. S obzirom na to da je u pozadini ovisnosti na biološkoj razini odgovorno funkcioniranje noradrenalina, serotonina, dopamina i GABA-e te da su uz kockanje često prisutni komorbidni poremećaji s istim neurotransmitorima, teorija i praksa rada potvrdila je korisnost ordiniranja nekoliko skupina lijekova:

• antidepresivi (SSRI – selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, NDRI –inhibitori ponovne pohrane noradrenalina i dopamina, SNRI – inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina)

• stabilizatori raspoloženja (lithium carbonate, karbamazepin, lamotrigin, valproat)

• opijatni antagonist (naltrexone)

• anksiolitici (alprazolam, diazepam, oksazepam)

• antipsihotici (olanzapin, risperidon, quetiapin, klozapin)

• topiramat.

Podjela na tri tipa kockara, impulzivni, opsesivno-kompulzivni i ovisnički podtip, pruža nam mogućnost ordiniranja specifičnije terapije, odnosno mogućnost da impulzivni tip (mlađi, kockaju povremeno za veće uloge) tretiramo psihostabilizatorima i bupropionom, opsesivno-kompulzivni tip (anksiozni, depresivni, češće žene) antidepresivima, a ovisnički podtip (najčešći, učestalo kockanje za manje iznose) opiodnim antagonistima (Dannon i sur., 2005).

Ako kockara uspijemo zainteresirati i motivirati, imamo šansu da kroz dugotrajni rad baziran na grupnoj i obiteljskoj terapiji održimo uspostavljenu apstinenciju

PSIHOTERAPIJA PATOLOŠKOG KOCKANJA

Svrha je liječenja postići trajnu apstinenciju od kockanja i promijeniti način života, održavati uspostavljenu trajnu apstinenciju i prihvatiti nov način života.

Kratke intervencije namijenjene su za:

• stvaranje uvida u problem pacijentove ovisnosti o kocki

• kraću edukaciju o problemima povezanima s problemskim i patološkim kockanjem

• davanje informacije o načinu „sve ili ništa”

• postavljanje kratkoročnih ciljeva (dugoročni su najčešće beskorisni).

Sistemska obiteljska terapija, realitetna terapija i kognitivno-bihevioralna terapija pokazale su se korisnima u praksi. Inzistira se na uključivanju obitelji u liječenje, stvaranju „mreže podrške”, proradi na eliminaciji pasivnosti pacijenta tijekom liječenja, konfrontaciji s realitetom (gubitak posla, prisutnost zdravstvenih poteškoća, obiteljski problemi – rastava).

Kognitivno-bihevioralni pristup u liječenju ovisnosti o igrama na sreću temelji se na pretpostavci da je ovisnost uglavnom naučeno ponašanje te se liječenjem i apstinencijom provodi izmjena slabo adaptivnog ponašanja tijekom kockanja boljim i prihvatljivim modelom ponašanja. Metodama kognitivno-bihevioralne terapije nastoji se:

• restrukturirati specifične kognitivne distorzije

• potaknuti razumijevanje pogrješnih vjerovanja i zabluda (npr. „iluzija kontrole”, ”the gambler’s fallacy”, „kockanje će sve srediti”…)

• osvijestiti netočne percepcije i očekivanja, npr. kognitivna korekcija netočne percepcije „Ja sam dobitnik”

• postići individualna kontrola stimulansa kojom se traže putovi za izbjegavanje situacija velikog rizika za kockanje

• primijeniti averzivni tretman, izlaganje i preventivni odgovor: kockar se izlaže situacijama vezanima za kockanje i prevenira se djelovanje

• provesti sistematska imaginarna desenzitizacija: nakon indukcije u relaksaciju, zamišljaju se scene u kojima je izložen porastu očekivanja koja bi dovela do kockanja.

Obiteljski sustav, u pravilu, reagira kompenzacijom problema, rješava dugove uvjetujući pomoć prestankom kockanja svog člana kockara, a ovisnik donosi odluku da će polagano početi, „kontrolirano i pametno kockati”

Grupa je metoda izbora u liječenju kockara sa svojim fenomenima:

• fenomen zrcala

• socijalizacija

• grupa kao podrška

• grupa kao kondenzator

• princip „ovdje i sada”

• struktura rada u srednjoj grupi (10 – 15 čl.)

• terapijska zajednica.

Individualna se psihoterapija provodi kao potpora grupnoj terapiji. Upotrebljava se za rješavanje ambivalentnosti pri odluci o liječenju te rješavanje niza emocionalnih kriza i otpora.

Sistemska obiteljska terapija kroz svoje strukturne i strateške intervencije nastoji stabilizirati disfunkcionalni obiteljski sustav, dovesti ga i voditi kroz fazu krize, kao preduvjet za promjenu kockara i dovođenje cijele obitelji na funkcionalniji nivo.

Inicijalni razgovor i motivacija za liječenje te stvaranje uvida i kritičnosti provodi se institucionalno, dok se psihoterapija i socioterapija mogu provoditi institucionalno kroz programe parcijalne hospitalizacije i uz pomoć grupa.

Klubovi samopomoći, odnosno terapijske grupe koje vodi stručni djelatnik, kao varijanta grupa samopomoći, pokazale su se najkorisnijom metodom u radu s kockarom. Grupe su višeobiteljske, sastaju se na svakog tjedna, na rok od barem dvije godine. Terapijski doseg grupa samopomoći jest uspostava i održavanje apstinencije, rad na psihosocijalnom i kulturno-duhovnom razvoju pojedinca i njegove obitelji.

ODGOVORNO PRIREĐIVANJE IGARA NA SREĆU

Odgovorno priređivanje igara na sreću u svojoj je biti zajednički sporazum, konsenzus regulatora tržišta igara na sreću, priređivača igara na sreću, ali i samih konzumenata, o promociji i provođenju odgovornog ponašanja u organizaciji ove važne društvene privredne djelatnosti s potencijalom razvoja adiktivnog ponašanja.

Europski inicijator projekta jest EUROMAT (The European Gaming and Amusement Industry). Još 2003. godine u Granadi je WLA (Svjetsko lutrijsko udruženje) donijelo odluku o razvijanju projekta „Odgovornog priređivanja igara na sreću”. Tri godine potom Europski parlament usvaja izvješće o društvenoj odgovornosti na planu organiziranja igara na sreću. Europsko udruženje državnih lutrija definiralo je 2007. u Lausanni standarde „odgovornog kockanja” za Europu, koje iste godine usvaja EUROMAT (Mladenović i Lažetić, 2014.).

Moralistički pogled na probleme kockanja ističe kako je igranje na sreću samo po sebi patogeno te da osobnost onoga koji igra nije presudna u nastanku ovisnosti, nego samo duljina i intenzitet izloženosti. Igranje na sreću svakoga pretvara u kockara, ako dovoljno često i dugo igra. Složenost unutrašnjih promjena u kockara (dijelom i pozitivnih) moralističko gledište podvodi pod negativnu vrijednost, podupirući osjećaj srama i krivnje.