Objavljeno u Nacionalu br. 490, 05. travanj 2005.

Svake godine stotine Hrvata padnu u komu, a mnogi od njih nikad se ne vrate: donosimo potresne priče onih koji su se iz zdravstvenog i pravnog limba vratili normalnom životu, stručna tumačenja vodećih neurologa i nade obitelji čiji članovi još uvijek leže nepomični

Danas 26-godišnji Zdravko Matejak prije deset godina doživio je prometnu nesreću kada je na cesti u Novom Marofu na njega naletio automobil. Od siline udarca Matejak je zadobio vanjski prijelom noge, popucali su mu zubi i rebra, no to je u tom trenutku bio najmanji problem. Te večeri prestalo mu je kucati srce i kada je dovezen u varaždinsku bolnicu liječnici su ustanovili kliničku smrt. Nakon reanimacije njegovo srce ponovno je počelo kucati, no mladić je upao u komu iz koje se probudio tri dana poslije.

Zdravko Matejak spada u sretnike koji su uspjeli izići iz kome i nastaviti normalan život. U Hrvatskoj godišnje u komi završi nekoliko stotina osoba, od kojih se probudi samo dio. Sretnu okolnost predstavlja podatak da do sada nije bilo ničega sličnog slučaju Terri Schiavo, Amerikanke kojoj je poslije 15-godišnje kome na zahtjev skrbnika prekinut dovod hrane. Umrla je nedavno, poslije dvotjedne agonije. Ostavljati na životu ljude koji se vrlo vjerojatno nikada neće probuditi golema je etička, medicinska i pravosudna dvojba oko koje nema definitivnog dogovora. A teško će ga i biti jer postoje dramatično različita iskustva onih koji su bili u komi i onih koji su i dalje u ovom stanju.

Matejak se ni danas ne sjeća što se te noći zbilo, a događaje je rekonstruirao samo po pričama prijatelja. “Prijatelji su mi poslije pričali da su me podigli s ceste i odnijeli do obližnje napuštene kuće u kojoj su me polegli na klupu. Jedino što pamtim je neopisiv osjećaj blaženstva, ali i to da sam kao s plafona gledao svoje nepomično tijelo i prijatelje koji su bili oko mene. Na isti način vidio sam i liječnike koji su se ustrčali oko mog bolničkog kreveta, a onda je u jednom trenutku sve nestalo uz bljesak, kao kada ugasite televizor. Sljedeće čega se sjećam je buđenje u bolnici”, ispričao je Zdravko Matejak koji se osim iz stanja kome vratio i iz kliničke smrti. Uz sjećanja na iskustvo s granice života, slično onima kakva često opisuju i druge osobe koje su preživjele kliničku smrt, ne pamti što se događalo nakon nesreće.

“Kada sam se probudio, ništa mi nije bilo jasno. Nisam znao ni gdje sam ni što tamo radim. Zbunjivali su me bijeli zidovi i bolesnici s kojima sam dijelio sobu. Tek kada sam vidio da sam sav u gipsu shvatio sam da sam u bolnici i da se očito dogodilo nešto gadno. Da sam bio mrtav, a potom i pao u komu, doznao sam od liječnika. Danas kada znam da mnogi ljudi nakon kome imaju amneziju, a neki čak moraju ponovno učiti govoriti i pisati, vidim kakvu sam sreću zapravo imao. Sada me najviše čudi to što sam u nekim trenucima i u tom nesvjesnom stanju čuo što liječnici kraj mog kreveta govore, ali nisam mogao reagirati”, priča mladi Zagrepčanin kojemu je, kako je rekao, upravo to što u komi liječnicima i obitelji nije mogao dati do znanja da ih čuje bio jedan od najtraumatičnijih osjećaja koje je ikad proživio. No veli da mu je nakon tragedije koju je doživio život postao puno kvalitetniji. “Mnogo snažnije doživljavam svijet oko sebe, a ono što je najvažnije – naučio sam tražiti i vidjeti sreću u najmanjoj sitnici.”

Premda je proživio strašno iskustvo, zapravo je imao puno veću sreću od mnogih drugih ljudi koji padaju u komu. Romano Malnar iz Karlovca jedan je od takvih. Prije tri i pol godine postao je brucoš Šumarskog veleučilišta sa željom da postane zaštitar prirode. Taj energičan, snažan i pristojan mladić prije 40 mjeseci s prijateljem se nakon večernjeg izlaska automobilom vraćao kući. Dvojica mladića doživjela su tešku prometnu nesreću u kojoj je Romanov vršnjak koji je vozio automobil izgubio život, a on je pao u komu. Romano Malnar hitno je prebačen u varaždinsku bolnicu.

“Liječnici su rekli da nema nade da bi se Romano ikada mogao probuditi. Čak mi je liječnik koji je u Varaždin dolazio iz Zagreba rekao da moj sin neće preživjeti dulje od petnaestak dana. Ipak, on je još uvijek živ, iako je već 40 mjeseci u komi, a ono što me najviše veseli je da se njegovo stanje posljednjih mjeseci bitno popravlja”, ispričao je otac Dragutin Malnar. Njegov je sin u varaždinskoj bolnici proveo godinu i osam mjeseci, nakon čega ga je otac odlučio premjestiti u Centar za radnu terapiju i rehabilitaciju Nada u Karlovcu. Od kobnog dana kada je Romano nastradao Dragutin ga svakodnevno posjećuje, i to dva puta na dan. Iako zna u kakvom se teškom stanju nalazi, samohrani otac ima osjećaj da je njegov sin jedinac svjestan njegova prisustva.

“Baš jučer dok sam bio kod njega Romano je malo podignuo glavu kada sam prišao krevetu. Ja znam da to možda radi refleksno, ali ipak imam dojam da zna kada sam kraj njega. Kada je upao u komu, Romano u početku nije pokazivao nikakve znakove svijesti. Ništa. Bio je potpuno nepokretan i nije reagirao na nikakve podražaje. Danas otvara oči, čak se ponekad i pomakne, a često mi se i nasmije kada mu nešto pričam. Kada ga hranim na flašicu kažem mu: ‘Sine, ti samo zini kada ti bude dosta’ i on to i napravi. Zbog svega toga ja doista vjerujem da on nešto osjeća”, rekao je Dragutin Malnar. Otac koji ni jednog jedinog dana u proteklih 40 mjeseci nije propustio posjetiti svoga sina kaže da nikada neće odustati.

Anđelko Vrca, predstojnik neurologije na KBC-u Dubrava, objasnio je da svijest čine dva osnovna segmenta ? razina i sadržaj svijesti, te da se upravo ta dva pojma često brkaju i uzrokuju pogrešne interpretacije.

“Razinu svijesti odnosno vigilitet ili budnost najlakše je objasniti konkretnim primjerom. Osoba koja spava nije svjesna, no ako je se probudi ona dolazi sebi i ima potpuno svjesne reakcije. No može se dogoditi da netko isto tako spava, budi se i dolazi sebi, ali potom ponovno spontano tone u san. Takve osobe medicina naziva somnolentnima. Postoje i situacije kada osoba spava, a njezine vitalne funkcije su sasvim normalne, no kada je se probudi vikanjem ili sličnim podražajem ona dolazi svijesti, ali njezina budnost traje samo onoliko koliko traje i sam podražaj kojim je probuđena. Tada je riječ o takozvanim stuporoznim osobama.”

Bitno različito od svega navedenog upravo je ono što predstavlja koma. Za razliku od nabrojanih stanja svijesti, komatozna osoba, pojasnio je Anđelko Vrca, iz sna se ne može probuditi nikakvim podražajem i na ni jedan je se način ne može potaknuti na svjesno reagiranje. “Četvrti i ujedno krajnji stupanj kome stanje je iz kojeg se osoba nikada neće vratiti u svjesno stanje. U ostale tri faze kome postoji šansa, manja ili veća, da se osoba vrati, a hoće li koma biti ona najteža u kojoj nema nade ili ona trećeg stupnja gdje nada ipak postoji, nije uvijek moguće predvidjeti. No ono što je kod pojašnjavanja kome iznimno važno jest to da svijest, uz njezinu razinu, određuje i njezin sadržaj. A sadržaj su zapravo svjesne reakcije koje čovjek ima nakon buđenja. Budući da komatozne osobe nemaju svjesnih reakcija, njihova svijest nema sadržaj.” Anđelko Vrca napomenuo je da se upravo kod ovih pojmova pojavljuju nejasnoće i pogrešna tumačenja. Može se, kako je rekao, dogoditi da osobu uspijete probuditi i da ona bude pri svijesti, ali ta svijest nema nikakvog sadržaja što znači da osoba ne daje nikakve svjesne, suvisle reakcije. Tada ipak nije riječ o komatoznom pacijentu. Stoga je vrlo mala razlika između osobe koja je pri svijesti, ali bez suvislih reakcija, i osobe koja je u komi i zbog toga od nje ne možemo dobiti nikakav sadržaj. Tako delikatno nijansirane razlike mogu prepoznati samo stručnjaci. Neizbježno pitanje koje se pritom postavlja je ima li takvim osobama spasa i za koga se uopće može očekivati da će se jednog dana probuditi iz kome.

“Nema načina da se unaprijed prognozira koja će se osoba vratiti. Ali ono što sigurno možemo znati, je tko se nikada neće probuditi. Povratka sigurno nema kod bolesnika kod kojih je razina oštećenja tolika da središnji živčani sustav nema nikakve funkcije i u njemu zapravo nema života. Takvo stanje utvrđuje se tehnikom cerebralne cirkulacije. Ako nema protoka krvi u žilama koje je vode prema mozgu, kažemo da nema živog moždanog tkiva i tada smo sigurni da se osoba nikada neće vratiti. Upravo je to situacija kada se proglašava moždana smrt i samo u tom slučaju osoba može postati donator organa za transplantaciju. Tada nikako nema govora o eutanaziji jer se takva osoba zapravo smatra mrtvom”, pojasnio je predstojnik neurologije KBC-a Dubrava.

Na kraju objašnjava što se uopće treba dogoditi da bi se osoba probudila iz kome. I ovoga puta moždano deblo ima glavnu ulogu. “Postoji mogućnost da oštećeno moždano deblo obnovi neku svoju jezgru i preusmjeri je tako da sada ona bude lider naredbe koju će poslati kori mozga. Ako je kora mozga sačuvana, primit će naredbu iz te jezgre i komatozna osoba će se probuditi. To se može dogoditi za godinu, dvije, deset, no hoće li se uistinu i dogoditi, nemoguće je predvidjeti. Upravo zbog toga liječnici ne mogu prognozirati hoće li se netko probuditi iz kome”, pesimističan je Anđelko Vrca.

“Riječ je o doista golemoj emotivnoj traumi za obitelj čiji je član u komi. Obitelji stalno bdiju nad takvom osobom i neprestano se nadaju da će se situacija popraviti. Mnogi od njih nadu pronalaze i u očekivanju da će medicina po tom pitanju ići naprijed i da će uskoro naći rješenje u vidu neke terapije koja bi mogla pomoći. Ljudi, dakle, uvijek imaju nadu i ona im se nikad ne smije oduzimati iako je jasno da je kvaliteta života komatoznih osoba doista nikakva, pojasnila je Vida Demarin, predstojnica klinike za neurologiju u KB-u “Sestra milosrdnica”. Pritom napominje da, baš kao i sam mozak, i stanje kome krije mnogobrojne nepoznanice i da medicina naprosto još nije pronašla način da točno utvrdi jesu li komatozne osobe u pojedinim slučajevima u određenoj mjeri ipak svjesne onoga što se oko njih događa

“Pravo na donošenje odluke o isključivanju ili neisključivanju aparata koji pacijente održavaju na životu nije kao takvo nigdje u svijetu, pa tako ni kod nas, posebno regulirano, već bi se isto trebalo rješavati u sklopu pitanja tko, umjesto pacijenta koji to nije u stanju, ima pravo umjesto njega donijeti odluku o daljnjem liječenju, dakle, prihvaćanju ili neprihvaćanju pojedinog dijagnostičkog ili terapijskog postupka, a što je regulirano Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, odnosno Zakonom o zaštiti prava pacijenata?, objasnio je odvjetnik Josip Mađarić.

Razlikuju se dvije situacije. Kod hitnih stanja, kada je riječ o dijagnostičkom ili terapijskom zahvatu koji ne trpi odlaganja, odnosno nepoduzimanje kojeg bi ugrozilo život ili zdravlje pacijenta, a isti nije u stanju o tome sam donijeti odluku, istu donosi sam liječnik. Druga je situacija kada se pacijentovo stanje stabilizira i on se ne nalazi u životnoj opasnosti. Ako takav pacijent nije pri svijesti ili nije u stanju odlučivati, odluku o pristanku na daljnje liječenje, prema odredbama Zakona o zaštiti prava pacijenata, donosi njegov zakonski zastupnik ili skrbnik. Zakonskog zastupnika ili skrbnika takvoj osobi određuje mjerodavni Centar za socijalni rad.

“Mislim da pitanje isključivanja aparata osoba koje su u komi nije toliko pravno, koliko je to etičko pitanje nekog društva, odnosno zajednice. Napredak medicinske znanosti u posljednje vrijeme otvara etičke i moralne dvojbe kojih prije nije bilo. Prema meni, valjalo bi se u takvim situacijama zapitati sljedeće: što je ono, odnosno, koji je taj minimum životnih funkcija koji mora ljudsko biće manifestirati i pokazati prema van, a da ga se ne bi tretiralo kao biljku koja samo vegetira, a kojoj takve osobe vrlo često sliče. Imamo li, s jedne strane, pravo nekome uskratiti i lišiti ga ‘prava na čudo’ (koja se i događaju), odnosno smijemo li, s druge strane, živote drugih osoba, kao što je to slučaj u predmetu Schiavio, definitivno ograničiti i podrediti prema osobi koja živi nešto što se možda i ne može nazvati životom”, teza je Josipa Mađarića.

Hrvatski sudovi, dodao je, nisu imali prilike odlučivati o sličnim slučajevima. Ali Mađarić je u vlastitoj praksi imao slučaj 20-godišnjeg mladića koji je, nakon teške prometne nesreće, pao u komu iz koje se nikad nije probudio te je nakon sedam mjeseci umro od upale pluća. Njegova majka, vrlo staložena i smirena osoba, potpuno svjesna stanja svojeg sina, gotovo svakodnevno ga je obilazila i pričala kako njih dvoje ‘komuniciraju’. Svaki put kada mu je došla, pomilovala ga je po licu, pričala mu što rade na gospodarstvu, što rade njegovi prijatelji, što je novoga u selu, itd. On se, naravno, nije pomicao i nikako drukčije nije reagirao, osim što su mu tekle suze. “Mladićeva majka mi je pričala da se to i ne može nazvati plačem, već su mu s okamenjenog lica jednostavno tekle suze, kako pri dolasku, tako i pri odlasku. Rekla mi je da je sigurna da on, negdje daleko u dubini svoje tmine, čuje i razumije što mu ona govori. Vjerovala je u Božju pomoć i čudo koje se, nažalost, nije dogodilo. Nisam siguran da bi netko bio u stanju donijeti odluku da se tom mladiću isključe aparati koji su ga održavali na životu”, smatra Mađarić.

Moj slučaj

Napisao: Dragan Đurić

Kada sam se prije nešto više od dvije godine nakon tri tjedna duboke kome ponovno počeo upoznavati s okolinom i vlastitom obitelji, suprugom i kćerima, polako sam saznavao i što se zapravo događalo kada nisam bio u stanju odlučivati sam o sebi. U Skopju, gdje sam se tada nalazio, doživio sam moždani udar s izljevom, koji je bio toliko težak da su mi liječnici, u prvom trenutku, davali neznatnih 0,5 posto šanse da ću preživjeti. Liječnici su supruzi diskretno sugerirali da bi možda bilo najbolje da se i ne probudim jer će posljedice biti stravične – da ću, u najboljem slučaju, samo vegetirati poput biljke.

Supruga, međutim, u nijednom trenutku, kako mi je poslije opisivala tu situaciju, nije ni pomišljala na mogućnost da me se isključi s aparata, uvjeravajući sve oko sebe da ću se na posao vratiti za nekoliko mjeseci u punoj snazi. Uslijedila su i dva operativna zahvata ne bi li se u tim trenucima pospješilo moje disanje, ali i olakšao rad mozga. Potpora obitelji bila je neizmjerna u tim teškim danima bitke za preživljavanje. Supruga i kćeri danonoćno su boravile na intenzivnoj njezi u Državnoj bolnici u Skopju, komunicirajući satima sa mnom kao da ih čujem i vidim.

Samo moje buđenje iz kome nakon tri tjedna bilo je iznenađenje za sve, a budući da se prvih tjedan dana nisam micao, prognoze ponovno nisu bile nimalo blistave. Prvi tjedan se procjenjivalo da mi je oduzet desni dio tijela i među liječnicima je vladalo uvjerenje da je uslijedilo veliko oštećenje mozga. Poslije se, međutim, pokazalo da sva ta crna predviđanja nisu bila točna.

Vraćanje u normalan život bilo je postupno i trajalo je nekoliko mjeseci, ali je bilo uspješno, praktički, bez ikakvih vidljivih posljedica. Doduše, ponovno sam se našao u situaciji da sam morao učiti osnovne stvari vezane za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba – od hodanja, govora, pa do čitanja i pisanja. Uslijedila je još jedna teška operacija u Zagrebu u izvedbi profesora Josipa Paladina, tadašnjeg ravnatelja KBC-a Zagreb i vrhunskog hrvatskog neurokirurga, koja je označila potpuno vraćanje u normalan život. Uspješnost operacija u toj regiji u mozgu u kojoj je meni izvršena, kako mi je poslije objasnio jedan neurolog, manja je od deset posto, a njezin neuspjeh značio bi izravan odlazak u smrt.

Na kraju je sve završilo iznad očekivanja najvećih optimista, među kojima je, sigurno, bila moja supruga. Ako sam od svega nešto dobio, onda je to ponajprije činjenica da sam nakon povratka u normalan život prestao pušiti unatoč tomu što sam prije tog nesretnog događaja više od 20 godina bio strastveni pušač koji je znao trošiti i do tri kutije cigareta dnevno. U tom skidanju s ovisnosti od duhana, prema svemu sudeći, pomoglo je i to što sam sve apstinencijske krize najvjerojatnije prevladao tijekom kome.

I ono što je najvažnije, danas se osjećam kao ponovno rođen s uvjerenjem da se za život vrijedi boriti čak i u trenucima kada se mogućnost njegova opstanka mjeri u minimalnim postocima. Kada razmišljam o tome što je bilo presudno u mom preživljavanju, uz nepobitne uspješne liječničke intervencije, to je i borba koju su paralelno s njima vodili moja obitelj, ali i cjelokupna okolina koja me okruživala u tim trenucima neizvjesnosti.

Svjetska iskustva

Terri Schiavo, stanovnica Floride koja je uslijed oštećenja mozga punih 15 godina bila u komi, prva je Amerikanka kojoj je sudskom odlukom prekinut dovod hrane i pića. Umrla je poslije 15 dana, budući da su sve sudske instancije odbile vratiti cjevčicu kojom se hranila. Afera Schiavo tako je postala pravosudno-medicinski presedan, budući da u SAD-u postoji samo jedna savezna država ? Oregon ? u kojoj je zakonski dopuštena pomoć pri suicidu teško bolesnih osoba. U svim ostalim državama, barem do slučaja Terri Schiavo, to bi za sobom povlačilo kaznenu odgovornost i višegodišnje kazne.

Jedine europske zemlje u kojima je dopuštena eutanazija su Nizozemska i Belgija. Premda je zakonski regulirana tek od 1. travnja 2002., eutanazija se u Nizozemskoj primjenjuje desetak godina i do sada je na taj način umrlo oko 1800 osoba. Pritom zahtjev mora podnijeti pacijent, baš kao i u Belgiji, gdje pravo na eutanaziju nemaju maloljetnici i pacijenti bez svijesti. Drugim riječima, da je Terri Schiavo kojim slučajem bila Belgijka, ne bi joj bio prekinut dovod hrane i tekućine. U Danskoj smrtno oboljele osobe imaju pravo odbiti daljnji medicinski tretman, međutim ako nisu pri svijesti, nitko nema pravo odlučiti umjesto njih. Njemačka i Norveška dopuštaju pasivnu eutanaziju, dok je aktivna zakonski kažnjiva.

Velika Britanija također ne dopušta pomaganje smrtno bolesnima da umru, međutim 2002. Visoki sud je napravio presedan i odbio spriječiti odlazak iz zemlje bračnom paru u kojem je supruga patila od teškog motoričkog oštećenja. Supružnici su otputovali u Švicarsku, gdje je žena eutanazirana u jednoj od specijaliziranih ustanova. Budući da u Švicarskoj djeluje nekoliko institucija koje pomažu pri eutanaziji, do prosinca 2004. 22 britanska građanina otišli su tamo umrijeti, a nedavno su to učinile još dvije neizlječivo bolesne žene. Prosječni troškovi eutanazije iznose oko 2000 funti, zbog čega u Britaniji taj oblik pomoći pri usmrćivanju sve češće nazivaju “umirući turizam”.

KOMA:
Patološko besvjesno stanje
Bolesnik se ne može probuditi
Bolesnik nije svjestan svoje okoline

KRITERIJI ZA TRAJNO VEGETATIVNO STANJE:
Bolesnik nije svjestan sebe ni okoline niti može komunicirati
Odsustvo voljnih pokreta i odgovora na bilo kakve podražaje
Nema pokazatelja da razumije govor
Očuvane su životno važne funkcije hipotalamusa i moždanog debla koje omogućavaju život uz medicinsku njegu
Različito očuvani refleksi moždanih živaca i spinalni refleksi
Inkontinencija urina i stolice
Trajno vegetativno stanje proglašava se ako ne dolazi do oporavka
U roku od tri mjeseca (ako razlog nije trauma)
Očekivano trajanje života od tri do pet godina