U posljednjih deset godina smanjuje se udio potrošnje antibiotika u sveukupnoj potrošnji lijekova u Hrvatskoj. Potvrdila je to za Nacional Jasminka Tadin, glasnogovornica Agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED). Nacional je stoga od stručnjaka iz različitih područja pokušao doznati što je zapravo dovelo do smanjenja potrošnje antibiotika, što je posebno važno za dječju populaciju, te što to znači za budućnost potrošnje lijekova i antibiotika.

JASMINKA TADIN IZ HALMED-A tvrdi da, sveukupno gledajući, možemo reći da Hrvatska po pitanju potrošnje lijekova prati trendove prisutne u državama članicama Europske unije i ostalim razvijenim zemljama svijeta. Potrošnja antibakterijskih lijekova u Hrvatskoj ima relativno malen rast kroz proteklih nekoliko godina u usporedbi s drugim skupinama lijekova, na temelju čega se može zaključiti da antibiotici ne prate trend porasta potrošnje kakav je prisutan kod drugih skupina lijekova. U razdoblju od 2007. do 2014. potrošnja antibiotika, izražena u definiranoj dnevnoj dozi (DDD) na 1000 stanovnika na dan, porasla je za prosječno tri posto godišnje, dok je prosječno povećanje potrošnje svih lijekova u navedenom razdoblju gotovo dvostruko veće, odnosno približno šest posto godišnje. DDDje međunarodna jedinica mjerenja potrošnje lijekova koja je neovisna o cijeni lijeka, veličini pakiranja i farmaceutskom obliku lijeka pa stoga omogućava procjenu trenda u potrošnji lijekova i uspoređivanje među različitim sredinama, državama ili za različita razdoblja. DDDje dogovorno definirana pretpostavljena prosječna dnevna doza lijeka za glavnu indikaciju u odrasle osobe, ali ne mora odražavati propisivanu dnevnu dozu lijeka.

Ti podaci rezultat su osvještavanja problema povezanih s rezistencijom antibiotika, provođenja brojnih javnozdravstvenih kampanja i usmjeravanja k racionalnoj primjeni antibiotika.

“Možemo zaključiti da smo u Hrvatskoj brojnim javno-edukativnim akcijama i kampanjama uspjeli pozitivno djelovati na racionalnu potrošnju antibiotika te u određenoj mjeri utjecati na njihovu potrošnju. Otpornost na antibiotike jedna je od najozbiljnijih prijetnji javnom zdravlju na svjetskoj razini. Procijenjeno je da su samo u Europi infekcije uzrokovane bakterijama otpornima na antibiotike uzrok 25.000 smrti godišnje. Pogrešnim i prekomjernim propisivanjem antibiotika te njihovom nepravilnom upotrebom potiče se otpornost mikroorganizama na antibiotike, a povećava se i rizik za razvoj drugih bolesti”, kaže Jasminka Tadin i dodaje da HALMED aktivno sudjeluje u promicanju racionalne uporabe antibiotika u Hrvatskoj te kontinuirano potiče njihovu racionalnu i pravilnu uporabu.

HALMED prilikom postupka odobravanja lijekova odobrava i indikacije kod kojih se određeni lijek koristi.

“Antibiotici su indicirani za liječenje bakterijske infekcije, ali ne i virusne. Iznimno je važno pridržavati se propisanih indikacija te ostalih uputa o načinu korištenja lijeka koje se navode u uputi o lijeku i sažetku opisa svojstava lijeka. HALMED pomno prati uporabu antibiotika u Hrvatskoj te aktivno potiče na podizanje javne svijesti o rezistenciji. Konkretni savjeti i upute liječnicima i pacijentima su da su antibiotici namijenjeni liječenju bakterijske infekcije, ali ne i virusne, da se antibioticima ne liječe gripa, prehlada i svaka grlobolja, da se antibiotikom ne snižava tjelesna temperatura te da antibiotik treba uzimati samo po preporuci liječnika, u jednakim vremenskim razmacima i dozu treba popiti cijelu”, navodi Jasminka Tadin. Kaže da HALMED prati i sigurnost primjene antibiotika te kontinuirano podsjeća da je toj agenciji potrebno prijaviti svaku sumnju na nuspojavu antibiotika, a osobito eventualne slučajeve nedjelotvornosti antibiotika.

“HALMED i ovim putem poziva sve liječnike i pacijente da antibiotike propisuju i koriste odgovorno i savjesno. Pogrešnim i prekomjernim propisivanjem antibiotika te njihovom nepravilnom upotrebom potiče se otpornost mikroorganizama na antibiotike, a povećava se i rizik za razvoj drugih bolesti”, zaključuje Jasminka Tadin.

Što su uopće antibiotici, za što se propisuju i kako djeluju na organizam ako se koriste prečesto ili prekomjerno te zašto su potencijalno opasni, za Nacional je objasnio farmakolog Vladimir Trkulja, znanstvenik i profesor na Zavodu za farmakologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

“ANTIBIOTICI SU LIJEKOVI KOJI ‘uništavaju’ određene vrste mikroorganizama koje uzrokuju bolesti – konkretno – bakterije. Antibiotici nemaju nikakve učinke na viruse, parazite ili gljivice koji također mogu uzrokovati bolesti. Neki antibiotici koče razmnožavanje bakterija i omogućuju imunološkom sustavu da ih ‘dokrajči’. To su tzv. bakteriostatski antibiotici. Drugi ‘izravno ubijaju bakterije’ – to su baktericidni antibiotici, koji tako pomažu imunološkom sustavu da obrani organizam od ‘invazije’. Mnoge bakterijske infekcije nisu po život opasne i moguće je i da se spontano izliječe, odnosno da same prođu bez težih posljedica. U slučaju takvih infekcija antibiotici ubrzavaju izlječenje i povećavaju vjerojatnost izlječenja te ujedno ublažavaju smetnje koje bolest uzrokuje. Neke takve bolesti kao što su, primjerice, gnojna streptokokona angina u djece, mogu ostaviti dugoročne posljedice, iako mogu i ‘proći same od sebe’. Međutim, mnoge bakterijske infekcije jesu potencijalno smrtonosne ili je rizik teških dugoročnih posljedica velik. I tu antibiotici i ubrzavaju izlječenje i sprječavaju njihove teške posljedice”, objašnjava farmakolog Trkulja. Daje i primjer za to, kad su prije stotinjak godina ljudi masovno umirali od, primjerice, tuberkuloze. Danas, zbog primjene antibiotika koji ubijaju uzročnika TBC-a, izrazito rijetko netko umire od TBC-a. Ili, nekad se umiralo od bakterijske upale pluća ili bubrega ili mozga, a danas, uslijed primjene antibiotika, smrtni se ishodi još uvijek ponekad događaju, ali je to puno rjeđe, kao što su puno rjeđe i trajne teške posljedice nekih takvih bolesti – primjerice sljepoća, gluhoća, retardacija, motorički deficit nakon bakterijskog meningitisa ili kronično zatajenje bubrega nakon bakterijske infekcije.

Trkulja objašnjava da se tipična pogrešna uporaba antibiotika događa kada se pogriješi u dijagnozi.

“Klasična je pogreška da se akutna infekcija gornjih dišnih putova – ždrijelo, nos, sinusi – ili donjih dišnih putova – bronhi, pluća – koju uzrokuju virusi, zamijeni za bakterijsku infekciju. PA SE ONDA PRIMIJENE ANTIBIOTICI koji u tom slučaju nemaju nikakvog učinka u smislu liječenja. Ono što se tada događa je da se ljudi ‘krcaju’ antibioticima bez potrebe. Time se, za oboljelog pojedinca, akutno možda neće ništa posebno strašno dogoditi, osim što može imati nuspojave poput proljeva, sekundarnih infekcija kože ili sluznica gljivicama. Međutim, u svakom čovjeku, i u tijelu i na površini kože i sluznica, žive milijarde raznih bakterija, uključujući i one koje, kada se ‘nasele’ u odgovarajućem broju, mogu uzrokovati bolesti. Bakterije su izrazito žilava bića koja su razvila čitav niz načina ili mehanizama da postanu otporna na antibiotike. Što se više izlažu antibioticima, to je vjerojatnost veća da će se od postojećih sojeva koji su trenutačno na antibiotike osjetljivi, razviti sojevi koji su se ‘prilagodili’ novoj situaciji, odnosno postali otporni na predmetni antibiotik”, navodi Trkulja dodajući da tada, kad se pojavi bakterijska infekcija, odnosno bolest uzrokovana predmetnim sojem, oni više neće biti osjetljivi na antibiotik. Primjerice, prije 70-ak godina kada se pojavio penicilin, na njega je bio osjetljiv niz bakterijskih vrsta. Danas, to je svedeno na svega desetak, a sve ostale vrste postale su otporne. Razvoj „rezistencije”, odnosno otpornosti, generalna je pojava i na većinu antibiotika s vremenom su se razvili „otporni sojevi”.

Prema mišljenju Vladimira Trkulje, glavna negativna posljedica neprimjerene uporabe antibiotika, odnosno uporabe antibiotika tamo gdje nisu potrebni, jest povećanje vjerojatnosti da se razviju rezistentni sojevi bakterija.

“Drugi tip ‘neprimjerene’ uporabe antibiotika jest kada se doista radi o bolesti uzrokovanoj bakterijama, ali se ili koristi pogrešan antibiotik, dakle ne ‘pogađa’ predmetnog uzročnika, ili se koristi odgovarajući antibiotik, ali na pogrešan način. Dakle, doza nije dobra ili liječenje ne traje dovoljno dugo. Prekratko liječenje pravom dozom pravog antibiotika ili preniska doza pravog antibiotika ili pogrešan antibiotik u odnosu na uzročnika – sve to također pogoduje razvoju rezistencije, a ne postiže na adekvatan način svoju svrhu, izlječenje ili sprječavanje posljedica”, ističe Trkulja. Unatoč tim mogućim negativnim posljedicama, farmakolog ipak kaže da su antibiotici genijalni lijekovi koji su tijekom desetljeća spriječili stotine i stotine milijuna smrti djece i odraslih, odnosno nastanak teških trajnih posljedica koje pojedine bakterijske infekcije mogu imati također u stotinama i stotinama milijuna slučajeva.

“Kada se radi o bolesti uzrokovanoj bakterijskom infekcijom, nema alternative odgovarajućem antibiotiku, u pravoj dozi i u odgovarajućem vremenu liječenja. Problem je u tome što se antibiotici prečesto koriste tamo gdje za to nema potrebe ili opravdanja pa se time, ako za pojedinca i nema neke izravne akutne štete, kreira situacija u kojoj potencijalno patogene bakterije ‘dobivaju priliku da se prilagode’, odnosno da postanu otporne na pojedini antibiotik. I onda – kada uzrokuju bolest, imate problem. Uzročnik više ne reagira na antibiotik na koji je prije reagirao. Slične posljedice ima i uporaba preniske doze odgovarajućeg antibiotika, prekratko vrijeme liječenja ili uporaba pogrešnog antibiotika”, ističe Trkulja i kaže da je, kao i sa svim lijekovima, ključni faktor uspješnosti – pravilna primjena. To za svakog oboljelog znači veću vjerojatnost uspjeha trenutačnog liječenja, a generalno smanjuje rizik razvoja rezistentnih sojeva.

NEKI ANTIBIOTICI, KAŽE TRKULJA, i kada se daju u dozama puno većim od potrebnih za liječenje predmetne infektivne bolesti, nemaju ili izrazito rijetko imaju neke štetne, nepoželjne učinke, primjerice, „obični” penicilini. S druge strane, svi antibiotici i kada se potpuno adekvatno koriste, imaju neke nuspojave. Tipični su proljevi jer se promijeni bakterijska flora u crijevima te naseljavanje kože ili sluznica gljivicama jer se poremeti fiziološka bakterijska flora. Međutim, neki antibiotici i u pravim dozama imaju i moguće teže posljedice, navodi Trkulja, te mogu oštetiti sluh, neki u djece mogu oštetiti osnovu za razvoj zuba, neki mogu oštetiti funkciju bubrega… Vjerojatnost takvih štetnih učinaka veća je ako je doza veća od one potrebne za liječenje bolesti.

“Povremeno se u praksi javljaju bolesnici oboljeli od bolesti koje uzrokuju bakterije određenih vrsta za koje znamo da tipično dobro reagiraju na određene antibiotike. I onda se ustanovi da u tom slučaju nema očekivanog uspjeha liječenja. Pa se bakterija izolira i ustanovi se da je predmetni soj postao otporan na taj antibiotik. Onda se proba drugi, alternativni, pa je bakterija otporna i na njega. Pa se proba treći i opet ništa. Ili se proba kombinacija različitih antibiotika i opet nema uspjeha. To su tzv. bakterije ‘rezistentne na različite lijekove’ ili, na engleskom jeziku, multi-drug resistant bakterije (MDR). Poznat je niz mehanizama kojima bakterije razvijaju takve kompleksne oblike rezistencije na razne antibiotike. Njih se popularno naziva ‘superbakterijama’. Razne vrste sposobne su razviti takve sojeve. Na sreću, još uvijek ima antibiotika koje na takve sojeve ipak mogu djelovati. No takve bakterije doista su problem jer dok se ustanovi njihova priroda, bolest napreduje i nerijetko završi i fatalno”, objašnjava farmakolog i dodaje da sporadično opisane bakterije zaista jesu rezistentne ili vrlo slabo reaktivne na gotovo sve poznate antibiotike.

“TO JEST PRAVI MEDICINSKI PROBLEM. Na sreću, za sada su takvi slučajevi rijetki. Nisu tako rijetki slučajevi MDR bakterija za koje se ipak nađe neko rješenje. Međutim, jasno vam je da su u praktičnom smislu one problem jer ih je teško brzo prepoznati. Svakih nekoliko godina pojave se, otkriju ili smišljeno ‘sprave’ nove vrste antibiotika. No sve ih je manje novih, s novim mehanizmima djelovanja, sposobnih da nadvladaju i one bakterije koje na sve poznate antibiotike slabo ili uopće ne reagiraju. Tog problema svjesni su svi u medicinskom svijetu. Tri su načina na koja se tome pokušava doskočiti: pravilna uporaba postojećih antibiotika, nastojanja u otkrivanju novih i regulacija uporabe antibiotika u industriji prehrambenih proizvoda”, zaključuje Trkulja koji kaže da u slučaju bolesti uzrokovanih bakterijama nema alternative adekvatnoj primjeni antibiotika.

Jedan od glavnih razloga za smanjenje propisivanja antibiotika zasigurno je i izobrazba liječnika. Liječnik Aleksandar Soltyšik kaže da je ova tema direktno vezana na razinu svjesnosti struke o nužnosti ili pak neopravdanosti propisivanja antibiotičke terapije. “Drugim riječima, kritičko ili nekritičko odgovorno pristupanje propisivanju antibiotičke terapije zasigurno će poboljšati situaciju ‘na terenu’. Postoji kontinuirana izobrazba liječnika u tom smjeru, odnosno organizirani seminari na kojima se diskutira ta tema. Donedavno smo imali situaciju da je cijela Norveška u godinu dana propisala antibiotika koliko je istodobno propisao u Hrvatskoj samo grad Zagreb!” kaže za Nacional Aleksandar Soltyšik. Njegovo mišljenje dijeli i zagrebačka liječnica obiteljske medicine Jelena Ević. Ona kaže da ne čudi podatak da je u posljednjih deset godina smanjena potrošnja antibiotika zato što je većom edukacijom liječnika porasla i svjesnost o tome da antibiotik nije recept za svaku bolest.

“Liječnici su prije češće posezali za propisivanjem antibiotika pacijentu, ali danas trebamo, najčešće, neku vrstu dokaza da je zaista riječ o bakterijskoj bolesti. Stoga pacijente s takvim simptomima upućujemo na pretrage urinokulture, razne briseve nosa ili grla ili pak možemo tražiti i krvnu sliku zbog CRP-a ili broja leukocita, iz kojih se također mogu vidjeti neki podaci koji su nam potrebni da bismo postavili pravilnu dijagnozu i propisali odgovarajuću terapiju. Malo iskusniji liječnik sa specijalizacijom iz, primjerice, obiteljske medicine, u 90 posto slučajeva nakon pregleda pacijenta može odmah odrediti o kakvoj je bolesti riječ i postaviti dijagnozu”, kaže Jelena Ević, spec. obiteljske medicine, te dodaje da bi antibiotike trebalo izbjegavati ako zaista nisu nužni.

POVEĆANA UPORABA ANTIBIOTIKA posebno se prijašnjih godina odražavala na prekomjerno propisivanje antibiotika djeci. Đurđa Španović, predsjednica Hrvatskog društva za preventivnu i socijalnu pedijatriju, za Nacional kaže da se ta praksa napokon promijenila, a smanjenje upotrebe antibiotika drži kvalitetnim pomakom u liječenju djece.

“Hrvatska se odlučila za model organizacije zdravstvene zaštite djece u kojem je specijalist pedijatar nositelj zdravstvene zaštite djece na primarnoj razini. Takvim modelom integriranog individualnog preventivno-kurativnog rada postižu se najbolji rezultati, što potvrđuju svi dostupni pokazatelji. Pedijatrijska struka zalaže se za opravdanu i racionalnu upotrebu antibiotika sukladno našim kompetencijama. Držimo da je došlo do smanjenja potrošnje antibiotika kao rezultat više različitih čimbenika. Provođenje javnozdravstvenih kampanja s ciljem racionalne primjene antibiotika, osvještavanje problema vezanih za razvijanje rezistencije na lijekove, ali i povećanje dostupnosti specijalista pedijatara u liječenju djece na primarnoj razini, pozitivno je utjecalo na smanjenje potrošnje lijekova, pa tako i antibiotika”, kaže Đurđa Španović i navodi da je cijela pedijatrijska djelatnost na primarnoj razini „pokrivena” specijalistima pedijatrima, a da se mreža pedijatrijskih ordinacija za sada popunjava. Đurđa Španović upozorava na visoku prosječnu starosnu dob pedijatara te se kao predsjednica Društva zalaže za pravovremeno upućivanje dovoljnog broja liječnika na specijalizaciju iz pedijatrije za potrebe primarne zdravstvene zaštite.

“Zalažemo se za opravdano korištenje antibiotika sukladno pravilima struke. Njihovo prekomjerno i neopravdano korištenje dovodi do razvoja rezistencije bakterija, što predstavlja ozbiljan problem u liječenju infektivnih bolesti. Smanjenju upotrebe antibiotika također bi doprinijelo uvođenje dodatnih dijagnostičkih pretraga, kao što je brzi bris na streptokokni antigen na sluznici ždrijela”, smatra Đurđa Španović i dodaje da, ipak, za sve bakterijske bolesti i stanja koja ugrožavaju zdravlje i život djeteta, antibiotici nemaju alternativu pa se stoga moraju propisivati.

ONO ŠTO MNOGI POVEZUJU upravo sa smanjenom uporabom antibiotika jest sve veća svjesnost o važnosti zdrave prehrane i kretanja, što je pak u vezi s jačanjem imuniteta. Jači imunitet znači bolje zdravlje te organizam otporniji na bolesti. Mimi Vurdelja, voditeljica zdravstvene skrbi i nutricionistica u Hrvatskom olimpijskom odboru, kaže da dobar imunitet daje pravilan ili odgovarajući stil života, a to uključuje programirane izbalansirane i svježe pripremljene dnevne obroke, pijenje dovoljno vode, manje soljenje i zaslađivanje jela, korištenje hladno prešanih ulja, maslinova prije svega, svježih začina i svakodnevnu tjelesnu aktivnost te minimum sedam do osam sati sna.

“Unos dovoljno vitamina C kroz dnevne obroke ili dodatnu suplementaciju već znači puno jer za vitamin C volimo reći da je prirodni interferon. Skrb o dobroj probavi i zdravim crijevima je također izuzetno važna jer 70 do 80 posto imuniteta je u crijevima. Svaki stres ili neočekivano teška situacija u sekundi ruši zdravlje crijeva, stoga danas često sugeriramo ljudima da dodatno konzumiraju pro i prebiotike temeljem analize njihove stolice i utvrđenog deficita nekih dobrih bakterija. Probiotici mogu biti itekako djelotvorni i učinkoviti u održanju našeg dobrog imuniteta i općeg dobrog stanja organizma. Što su alergije, neurodermitis, alergijske astme? Ništa drugo nego teško oštećenje crijeva i njihova bakterijskog miljea. Čuvanjem zdravlja crijeva čuvamo imunitet. Zašto danas sve više govorimo o zdravoj prehrani, a ljudi su sve bolesniji? Zato što se ne mogu, a i ne znaju pravilno hraniti. Samo da ljudi nauče piti dovoljno vode, učinili bi puno za svoj organizam i značajno smanjili mnoge tegobe, prije svega kiselost organizma”, kaže Mimi Vurdelja i dodaje da se danas kiselost organizma smatra velikim problemom i ugrozom zdravlja, jer kiselost znači bol i bolest. Dakle, pravilnom prehranom možemo osnažiti organizam i imunitet držati u snazi i zdravlju.

Takav zdrav način života koji danas više no ikad dobiva na značenju, povezan je i s jačanjem homeopatije, odnosno liječenja prirodnim pripravcima kojem je sklono sve više hrvatskih građana. No farmakolog Vladimir Trkulja homeopatske lijekove ne smatra alternativom antibioticima.

“Prekomjerna uporaba antibiotika ima svoju definiciju – to je uporaba tamo gdje oni nisu potrebni. Takva ‘prekomjerna’, odnosno suvišna ili neracionalna uporaba antibiotika je globalni problem, nije stvar samo Hrvatske. Međutim, trend pada uporaba u zapadnim razvijenim zemljama javio se prije nego u našoj zemlji. Razlog je jedan jedini – uporaba mozga, bolja, točnija preciznija dijagnostička procjena određene infektivne bolesti, točnije i pouzdanije prepoznavanje stanja u kojima antibiotici stvarno jesu potrebni. Isti je razlog i pada potrošnje antibiotika u Hrvatskoj. I popularne akcije, poput nedavne gdje su gradovi bili oblijepljeni plakatima sadržaja “Prehlađeni ste? Liječite se, ali ne antibioticima”, zato što je tzv. prehlada zapravo virusna infekcija gornjih dišnih putova, sigurno su pripomogle. Homeopatija je, doslovce rečeno, ‘golo govno’. Apsolutno nema jednog jedinog dokaza da su ‘homeopatski lijekovi’ djelotvorni i u jednoj bolesti ili njenoj prevenciji”, ističe Trkulja i kaže da je činjenica da je distribucija homeopatskih proizvoda dozvoljena, stvar kulturološkog nasljeđa, otprilike kao i sloboda u izboru vjeroispovijesti. Ali Trkulja ističe da to s medicinom, liječenjem i prevencijom bolesti apsolutno nema veze.

“AKO STE PRIMIJETILI, homeopatski preparati ne smiju se reklamirati. To je zato što je jasno i opće poznato da apsolutno nemaju učinka ni u čemu. Međutim, dio je građanske slobode ili prava da čovjek vjeruje u što god hoće i da mu se omogući da tu svoju vjeru prakticira. Pa tako imate bogomolje raznih vjeroispovijesti ili, pak, ako netko osobno misli da mu homeopatija pomaže – da to i prakticira. Ali u bilo kojem racionalnom smislu – homeopatija je priča za budale od koje apsolutno nikakve koristi nema”, kaže Vladimir Trkulja. Napominje da je pribjegavanje homeopatiji u liječenju bilo koje bolesti, pa tako i bakterijske infekcije, sloboda izbora svakog odraslog pojedinca, no u biološkom, medicinskom i racionalnom smislu – to je po njemu budalaština bez premca.