Objavljeno u Nacionalu br. 723, 2009-09-22

NOVI OBLICI kontracepcije poput sustava Mirena koji se postavlja u maternicu i hormonskog prstena Nuvaring pomoći će Hrvatima u edukaciji o potrebi kontracepcije

‘U svojoj desetoj godini, u želji da upoznam svijet, odlučila sam postati stjuardesa. A sad sam obišla svijet nekoliko puta. Jedan od velikih problema u prošlosti, zbog vremenskih razlika pri mojim putovanjima, bilo je svakodnevno uzimanje hormonske tablete. Moj se dečko često ljutio na mene. Vratila bih se s puta, na primjer iz Amerike, i rekla mu da bi bilo bolje izbjeći spolni odnos jer nisam sigurna jesam li uzela tabletu prema naputku.

Pročitala sam da postoji intrauterini sustav, IUS, i odmah dojurila k svom ginekologu. Priopćeno mi je da je IUS idealna kontracepcija za mene, jer je pouzdana i ne mora se svakodnevno razmišljati o kontracepciji. Primjenjujem IUS od listopada i razdoblje točkastih krvarenja je iza mene. Od tada nemam problema. Mogu ići na dugotrajne letove bez razmišljanja. Najbolje je da imam oskudne menstruacije”, ispovijest je 29-godišnje hrvatske stjuardese Tanje na internetskoj stranici www.mirena.com.hr, gdje slično pišu i razne menadžerice, profesorice, službenice, medicinske sestre, kućanice, pravnice i druge žene u dobi od 26 do 48 godina. One reklamiraju jedan od novijih oblika kontracepcije koji je u sprečavanju trudnoće učinkovit kao i sterilizacija, s tim da žena nakon uzimanja Mirene opet može zanijeti. Mirena je malen, plastični sistem u obliku slova T, koji na okomitom kraku ima spremnik za hormon – levonorgestrel. Postavlja se unutar maternice, gdje izravno na sluznicu maternice oslobađa minimalnu dozu levonorgestrela u trajanju od pet godina. Ako žena poželi zanijeti, dovoljno je da kod ginekologa odstrani Mirenu.

Iako je riječ o revolucionarnom proizvodu s kojim mnoge mlade i zaposlene urbane žene, ali i majke koje ne žele više rađati, imaju odlična iskustva, a u Europi se upotrebljava od 1995., u osam godina otkako je to sredstvo i na hrvatskom tržištu broj žena koje se njime služe dosegnuo je tek 1,3 posto. Mirenu u Sloveniji, prema podacima proizvođača, rabi 7 posto žena, a u zapadnoj Europi oko 13 posto.
Intrauterini sustav treba razlikovati od bakrenog materničnog uloška – popularne spirale koja, iako sličnog oblika, ne sadrži spremnik za hormone.

Za razliku od spirale, koja donosi rizik obilnih menstruacijskih krvarenja, glavni učinak IUS-a postupno je skraćivanje i smanjenje menstruacijskih krvarenja. Upravo zbog toga Mirena je na listi lijekova HZZO-a i žene kojima su taj preparat liječnici preporučili zbog obilnih krvarenja mogu ga dobiti besplatno. One pak koje ga žele uzimati isključivo iz kontracepcijskih razloga, moraju izdvojiti oko 1100 kuna te odlazak ginekologu koji je jedini ovlašten instalirati Mirenu. Međutim, budući da Mirena traje čak pet godina, trenutačno je to najjeftinije i najpraktičnije kontracepcijsko sredstvo na tržištu.

Problematika kontracepcije u posljednje je vrijeme u javnosti bačena u posve sporedni plan. Čini se da su za Svjetski dan kontracepcije, koji se obilježava 26. rujna, nepripremljeni čak i proizvođači farmaceutskih preparata i prezervativa. Tvrtka Bayer Schering, koja je u Hrvatskoj prije nekoliko godina i inicirala obilježavanje toga dana, ove godine 24. rujna organizira online uključivanje novinara u svjetski program povodom Dana kontracepcije. Ipak, ostaje dojam da su rasprave o novom zakonu o medicinskoj oplodnji posve zasjenile pitanje kontracepcije o kojem je, kako se čini, nakon afere s tabletama Yasmin, najbolje šutjeti. Nakon što je potkraj prošle godine objavljeno postojanje sumnje da su dvije pacijentice umrle zbog posljedica uzimanja tih kontracepcijskih pilula, kod velikog broja žena pojavio se strah od neželjenih posljedica hormonske kontracepcije. “U Hrvatskoj hormonsku oralnu kontracepciju uzima 11 posto žena u reprodukcijskoj fazi, dakle, žene u dobi od 20 do 45 godina”, kaže profesor Srećko Ciglar iz Klinike za ginekologiju i porodništvo Opće bolnice Sveti Duh i član Upravnog odbora Hrvatskog društva za humanu reprodukciju. On ističe da je i Svjetska zdravstvena organiacija reprodukcijsko zdravlje referirala dijelom općeg prava na zdravlje te je proklamirala da svakom paru pripada pravo da ima onoliko djece koliko želi i u razmacima koliko želi. Suvremene terapije sastoje se od niskodoziranih kontraceptiva, što se određuje prema koncentraciji estrogena odnosno sintetskog estrogena. Niskodozirane tablete imaju manje od 30 mikrograma estrogena. No danas postoje i preparati s 20 mikrograma, poput Logesta i novoplasiranog Yaza. Riječ je o trenutačno najprodavanijoj antibejbi piluli u SAD-u koja ima poseban režim uzimanja 24 plus 4 dana. Taj kontraceptiv ima i pozitivan i emocionalni i afektivni učinak, a djeluje i antidepresivno te smanjuje razdražljivost, bolove i druge simptome predmenstruacijskog sindroma.

Profesor Srećko Ciglar kaže da u Hrvatskoj, u odnosu na europske zemlje, a pogotovo SAD, postoji mali broj oralnih kontraceptiva, samo desetak. Veći izbor bolji je jer različite žene različito reagiraju na razne tipove tableta. Kod nas se još uvijek najviše koriste tablete Yasmin, pa Celeste, Logest i druge. Krajem prošle godine u medijima je silno odjeknula vijest o sumnji da je smrt dviju djevojaka izazvalo uzimanje kontracepcijske pilule Yasmin.

“Svakako bih volio naglasiti, budući da sam bio u komisiji oko te afere, da ni u jednom slučaju ni smrti ni tegoba nije utvrđeno da bi Yasmin bio jedini ili najvažniji razlog problema, jer su svugdje bili nazočni drugi razlozi koji pet do 20 puta više potiču tromboemboliju, odnosno stvaranje krvnih ugrušaka koji svojim pokretanjem mogu izazvati moždani ili srčani udar. Međutim, svjesni smo toga da se u žene uvukao strah, što rezultira povećanim brojem pobačaja koji su najgori način reguliranja obitelji. I u svijetu je bilo takvih negativnih posljedica nekih nekritičkih istraživanja pa je 1995. potrošnja kontraceptiva prolazno pala, a u tom razdoblju nekoliko milijuna žena radilo je abortus. Uz tolike moderne oblike kontracepcije, pametan čovjek trebao bi se pobrinuti za zaštitu i prevenciju.”

U Hrvatskoj je, prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo, prošle godine bilo ukupno 10.616 prekida trudnoće, od čeka tek 15-ak posto otpada na spontane pobačaje. Iako je ta brojka znatno manja nego početkom 90-ih, kad se radilo oko 20 tisuća pobačaja godišnje, veća je nego, primjerice, 2004., 2005. i 2006. kad je godišnje bilo oko 400 pobačaja manje nego 2007. i 2008.
Činjenica da je oko 50 posto žena koje su zatražile prekid trudnoće u braku i da već imaju djecu govori o vrlo niskoj razini svijesti o potrebi kontracepcije. Još više zabrinjava podatak da je lani oko 8 posto pobačaja učinjeno na zahtjev mladih djevojaka do 19 godina, u što spadaju i maloljetnice. U pet slučajeva bila je riječ o djevojkama mlađim od 15 godina, njih 55 bilo je u dobi od 15 do 16 godina, a 298 između 17. i 19. godine. U 2007. i 2006. maloljetničkih abortusa bilo je još i više nego prošle godine. Prema istraživanjima “Health Behaviour in School-aged Children” iz 2006. svaka šesta djevojčica i otprilike svaki treći dječak stupaju u spolne odnose već sa 15 godina. Istraživanja pokazuju da upravo ti mladi nisu informirani o seksu i ne služe se kontracepcijom. Godišnje se u Hrvatskoj rodi oko 200 beba čije su majke maloljetnice. Tek polovica mladih koristi neku vrstu kontracepcije, i to najčešće samo pri prvom seksualnom odnosu, a većina ih ima tek površna znanja o tome.

To su samo neki od alarmantnih podataka zbog kojih u Centru za edukaciju, savjetovanje i istraživanje upozoravaju na potrebu uvođenja kvalitetnije seksualne edukacije u škole. Sociologinja Nataša Bijelić imenovana je u komisiju koju je nakon nedavne peticije 4000 srednjoškolaca sa zahtjevima za boljom seksualnom edukacijom osnovalo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi. Komisija bi trebala biti zadužena za izradu smjernica za otvaranje savjetovališta i klinika za mlade o seksualnom i reproduktivnom zdravlju. Nataša Bijelić kaže da ni jedna takva “youth friendly” klinika specijalizirana samo za mlade, kamo bi oni mogli doći bez uputnice i bez straha od osude i diskriminacije, gdje bi ih dočekalo posebno educirano osoblje, trenutačno u Hrvatskoj ne postoji, a komisija osnovana od Ministarstva uoči izbora još se ni jednom nije sastala.

Najmlađi pacijenti seksualne terapeutkinje Nataše Barolin Belić iz savjetovališta “Korak dalje” dosad su bili studenti, no od listopada će početi suradnju sa Seksualnim savjetovalištem za tinejdžere “Ups” što ga pokreće Plavi telefon.

Međutim, edukacija o kontracepciji, prema iskustvima Nataše Barolin Belić, ne samo da je potrebna tinejdžerima, nego i odraslima. Iako pacijenti k njoj dolaze najčešće zbog smanjene seksualne želje ili smetnji orgazma, ponekad se u razgovorima pojavljuje i problem kontracepcije.
“Sjećam se da je jedna klijentica govorila o tome da se s antibejbi pilulalama osjeća naduta i da joj to smeta. Kod jednog para kontracepcija je bila razlog svađa. Odlučili su se na prekinuti snošaj kao metodu zaštite od trudnoće i klijentica je uvijek bila u strahu da njenom partneru ipak ‘ne pobjegne’, tako da se nije mogla opustiti i uživati u spolnim odnosima. Usprkos tome nije željela nikakvo drugo kontracepcijsko sredstvo. Sjećam se još jednog mladog para – partner je imao smetnje erektilne disfunkcije, a partnerica je uzimala kontracepcijske pilule. Da se smanje napetost i ‘strah od neuspjeha’ koji prati erektilne smetnje, preporučila sam im da se određeno vrijeme suzdržavaju od snošaja, ali partnerica nije na to pristala niti je htjela probati neko drugo kontracepcijsko sredstvo”, ispričala je Nataša Barolin Belić. Prema njezinim iskustvima, kod muškaraca koji imaju erektilne smetnje kondom kao kontracepcijsko sredstvo dodatno povećava problem. Pri stavljanju kondoma erekcija nestane, što samo pojačava nervozu i strah od neuspjeha. “Ako su u braku ili stabilnoj vezi bez drugih partnerica ili partnera, predložim im da pokušaju s nekim drugim sredstvom za zaštitu od neželjene trudnoće, a ako nisu u stabilnim vezama i ako mijenjaju partnere, kondom se i dalje preporučuje.”
Tvrtka Durex najveći je i najstariji proizvođač prezervativa u svijetu. Počeli su ih proizvoditi još prije 75 godina, između dva svjetska rata, i već se tada kao materijal koristila guma. Gumeni kondomi počeli su se proizvoditi još sredinom 19. stoljeća kad je Charles Goodyear patentirao vulkanizaciju gume, odnosno pretvaranje čvrste gume u elastičnu. No kondomi su postojali i stoljećima prije toga, samo što su se izrađivali od raznih životinjskih materijala poput ovčjih crijeva ili pak uljem premazane svile, kao u Japanu. Za sprečavanje začeća, umjesto suvremene “pilule za dan poslije”, rabile su se razne biljke i trave poput “čipke kraljice Ane”, gorske metvice, pelina, šipka, rutvice.

No, iako su današnji kondomi vrlo tanki, a postoje i razne nove vrste koje dodatno povećavaju seksualni užitak, mnogima su još uvijek nužno zlo. Prema informacijama iz Durexa, rade se istraživanja radi proizvodnje takozvanog nevidljivog kondoma, odnosno kondoma budućnosti. Riječ je o gelu koji se premaže, a onda se pod utjecajem temperature tijela stvrdnjava i stvara zaštitu. U Kanadi je već proizveden prototip, ali čeka na odobrenje mjerodavnih institucija.

Najnoviji kontracepcijski proizvod koji se može naći na hrvatskom tržištu kontracepcijski je prsten Nuvaring. Riječ je o novom obliku niskodozirane hormonske kontracepcije za vaginalnu primjenu u obliku gibljivog, prozirnog i gotovo bezbojnog prstena, koji sadrži malu količinu dvaju ženskih spolnih hormona, etonogestrela, odnosno progesterona, i etinilestradiola, odnosno estrogena, iste hormone koje sadrže i kombinirane hormonske kontracepcijske tablete. Uzima se jednom mjesečno, a djeluje tako da u krvotok otpušta hormone koji se oslobađaju kad prsten dođe u dodir s rodnicom te sprečavaju oslobađanje zrelih jajnih stanica iz jajnika i tako onemogućuju trudnoću.

Žene mogu vaginalni prsten jednostavno staviti i izvaditi same, a njegov točan položaj nije od ključne važnosti za njegovo djelovanje. S jedne se strane ističe da pri spolnom odnosu prsten nije potrebno skidati, ali, s druge, postoje bojazni da seks u tom slučaju nije jednako kvalitetan. Profesor Branko Radaković iz Zavoda za humanu reprodukciju i endokrinologiju Klinike za ženske bolesti i porode u Petrovoj kaže da su prva iskustva s kontracepcijskim prstenom u Hrvatskoj dobra te da među ženama postoji interes za taj proizvod koji je na tržištu kod nas tek četiri mjeseca, dok je prvi put odobren za upotrebu u SAD-u 2001.

“U žena postoji određena doza sumnjičavosti, posebno prema mogućem iskliznuću prstena iz rodnice, premda su svjetska iskustva pokazala da se to događa vrlo rijetko, u kontroliranim studijama u svega 2,6 postožena. Mislim da žene u Hrvatskoj nisu skeptične prema novim kontraceptivima, nego samo oprezne. Međutim, djevojkama i mladim ženama u Hrvatskoj već prije dolaska k liječniku zbog kontracepcije uglavnom su već poznate sve metode, bilo putem medija ili usmene predaje od prijateljica. Moje osobno iskustvo je da su mladi danas možda više nego ikad prije zainteresirani za kontracepciju, pritom, naravno, mislim da sve oblike kontracepcije, pa i prirodnu.” Na pitanje koja je dobna granica preporučljiva za uzimanje kontracepcijskih tableta, prof. Radaković ističe da je od dobne granice važnija dob kad je uspostavljen kontracepcijski ciklus i postignut normalni spolni razvoj. Danas se hormonska terapija nerijetko koristi i terapijski radi regulacije ciklusa, uklanjanja bolne ili preobilne menstruacije, protiv nastanka cista na jajnicima ili liječenja akni.

Međutim, prof. Ciglar ističe da je percepcija većeg dijela javnosti o hormonima još uvijek određena strahom, predrasudama i neznanjem: “Javlja se strah od debljanja, raka i nuspojava, što su glavni razlozi nekorištenja ili odustajanja od uzimanja tableta. Malo smo i mi tu krivi, zbog značajne razlike u preporuci korištenja od strane liječnika. Stvarni rizik svakog hormonskog kontraceptiva je samo tromboembolija, odnosno stvaranje krvnih ugrušaka koji mogu izazvati moždani ili srčani udar. Međutim, taj rizik je zanemarivo malen, a ženama koje imaju sumnjiv ili dokazan rak ovisan o spolnim hormonima poput raka dojke ili raka sluznice maternice, preboljele su duboku vensku trombozu ili tromboemboliju ili imaju oštećenu jetru kontraindicirano je uzimanje hormonske kontracepcije. U trudnoći je, recimo, rizik od tromboembolije dvostruko veći, pa prema tome ni jedna žena ne bi trebala biti u drugom stanju. Žene se boje i opasnosti od raka, posebno raka dojke, međutim, nije dokazana nikakva direktna značajna veza između uzimanja kontraceptiva i raka. Naprotiv, kontraceptivi čuvaju od upalnih bolesti, a uz suvremene niskodozirane tablete nema debljanja niti povišenja krvnog tlaka. Jedan od važnih zadataka na području humane reprodukcije jest upravo tumačiti i popularizirati oralnu kontracepciju.” Jedna od najrjeđih metoda kontracepcije u Hrvatskoj je vazektomija ili podvezivanje sjemenovoda kod muškaraca. Iako je to metoda koja se može “poništiti”, odnosno, kako ih se “zavezalo”, sjemenovodi se mogu i “odvezati”, dakle, muškarac i nakon toga može imati djece ako se na to odluči, vjerojatno jedini koji je priznao, i to javno, da se nakon trećeg djeteta podvrgnuo vazektomiji bio je voditelj HTV-ova Dnevnika Zoran Šprajc. I seksualna terapeutkinja Nataša Barolin Belić kaže da nikada nije imala klijenta koji je napravio vazektomiju.

“Imala sam klijenticu čiji je partner, kojeg nisam upoznala, napravio vazektomiju par godina prije nego što je nju upoznao. Ona je to spomenula i bila je zadovoljna što se ona ne mora brinuti o kontracepciji.”
Međutim, većinu muškaraca od same pomisli na vazektomiju hvata jeza. O tome prof. Ciglar kaže: “Iako nisam urolog, svojim studentima pričam da se Francuzi i Amerikanci bez problema podvrgavaju tom zahvatu, a Hrvati misle da će zbog toga imati problema s muškošću. Ne shvaćaju da tu nema nikakve opasnosti, da se spermiji i dalje razgrađuju, da je erekcija zajamčena. Kod žena se može raditi i laparoskopska sterilizacija, odnosno spaljivanje jajovoda na dva mjesta kroz rupice na trbuhu. Kad se žena ipak odluči na majčinstvo, jajovodi se mikrokirurški opet mogu spojiti jer oni nisu uništeni, kao što to može biti u slučaju posljedica od neke upale. U slučaju neuspješne reparacije jajovoda postoji mogućnost medicinski potpomognute oplodnje.”

Velika očekivanja stručnjaci polažu u prvi oralni hormonski kontraceptiv u čijem je sastavu prirodni estrogen, a koji bi na tržište u SAD-u mogao stići već sljedeće godine. “To je prvi put nakon 50 godina oralne hormonske kontracepcije”, kaže prof. Radaković, “da su stvorene pretpostavke da se sintetički estrogeni zamijene prirodnima. Prema prvim kliničkim studijama, takva kontracepcija ima znatno manje nuspojava, uz visoku kontracepcijsku sigurnost. No o tome je još možda prerano govoriti, iako su očekivanja velika.”