Objavljeno u Nacionalu br. 781, 2010-11-02

U Hrvatskoj je u porastu potrošnja lijekova, a posebno je značajno da se na tisuću građana Hrvatske dnevno troši 138 doza lijekova koji djeluju na živčani sustav; lijekovi su za mnoge postali bijeg od hrvatske svakodnevice

Prošlotjedna postrožena kontrola rada ljekarni diljem Hrvatske u gotovo svakoj je drugoj ljekarni naišla na kršenje zakona. Iako ono predviđa kaznu od 70 do 100 tisuća kuna za pravnu osobu te sedam do deset tisuća kuna za fizičku i odgovornu osobu, do sad su se mnogi lijekovi poput Voltarena, Apaurina ili Normabela mogli nabaviti bez recepta. Farmaceutska inspekcija Ministarstva zdravstva nastavlja nadzor rada ljekarni te se nadaju kako će zabrinjavajuće brojke o potrošnji lijekova ubuduće biti manje.

Naime, građani Hrvatske su u 2009. godini na lijekove potrošili čak četiri milijarde šesto petnaest milijuna dvjesto osamdeset tri tisuće i tristo trideset osam kuna. Ove godine će taj iznos biti i veći sudeći po činjenici da smo 2009. u odnosu na 2008. potrošili 10,6 posto više. Prema podacima Agencije za lijekove i medicinske proizvode, u Hrvatskoj se najviše troše lijekovi za kardiovaskularne bolesti a odmah iza njih su sedativi.

Time se na prvi pogled ne razlikujemo mnogo od zemalja u Europi, jer kardiovaskularne bolesti i stres najučestalije su tegobe svih razvijenih zemalja. Međutim, prema riječima stručnjaka koji su za Nacional proanalizirali navedene podatke, za razliku od stanovnika europskih zemalja, u Hrvatskoj se najviše piju jeftini i štetni benzodiazepini koji imaju trenutačno djelovanje. I dok nam potrošnja lijekova za kardiovaskularne bolesti govori o lošim životnim navikama: nezdravoj prehrani, premalo tjelovježbe, pušenju i pretjeranoj konzumaciji alkohola, visoka konzumacija sedativa poput Praxitena, Xanaxa, Valiuma, Apaurina, Lexaurina, Diazepama i Normabela, na koje je u 2009. potrošeno čak 740.292.538 kuna, slažu se stručnjaci, govori da smo anksiozna nacija sklona instant rješenjima i liniji manjeg otpora, bez obzira na štetnost i stvaranje ovisnosti.

Sve to pokazuje da se u Hrvatskoj liječe simptomi a ne uzroci oboljenja. Kliničku sliku Hrvatske na temelju podataka o potrošnji lijekova dobili smo uz pomoć magistrice Viole Macolić Šarinić, specijalizirane za kliničku farmakologiju i toksikologiju, koja u Agenciji za lijekove vodi Odsjek za farmakovigilanciju, potrošnju lijekova i racionalnu farmakoterapiju. Razgovarali smo i s dr. Danijelom Štimac, voditeljicom Službe za javno zdravstvo Zavoda za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar, prof. Danijelom Buljanom, predstojnikom Klinike za psihijatriju KB Sestre milosrdnice i dr. Mirjanom Jembrek Gostović, ravnateljicom poliklinike za kardiovaskularne bolesti Srčana. Najveću potrošnju u 2009. godini imala je skupina lijekova koji se nazivaju psiholeptici. Riječ je o lijekovima koji reduciraju psihičku aktivnost i dijele se na: antipsihotike, anksiolitike i sedative. Dok sedativi izazivaju san, anksiolitici ublažavaju tjeskobu i emocionalnu napetost, a da pri tome, za razliku od hipnotika, ne izazivaju jači umor. Kao anksiolitici danas se uglavnom rabe različiti benzodiazepini. Podatak da se na tisuću građana Hrvatske dnevno popije 138 doza nekog lijeka koji djeluje na živčani sustav uvelike zabrinjava predstojnika Klinike za pshihijatriju KB Sestre milosrdnice, Danijela Buljana.

“Zabrinjavajuća je činjenica da prva mjesta u potrošnji lijekova drže anksiolitici i sedativi jer oni djeluju akutno i mogu se koristiti najdulje do tri tjedna. Kod kroničnog uzimanja oni izazivaju ovisnost. Ukoliko postoji potreba za tretmanom kronične tegobe svakako bi liječnik trebao benzodiazepin zamijeniti nekim antidepresivom.” Toliku konzumaciju sedativa i anksiolitika profesor Buljan velikim dijelom pripisuje činjenici da je zakazala edukacija liječnika: “Na studiju medicine liječinici specijalisti obiteljske medicine imaju samo tjedan do dva predavanja iz psihijatrije što nikako nije dovoljno za rad s pacijentima. Usporedbe radi, internu medicinu slušaju po četiri mjeseca.

Upravo u nedovoljnoj edukaciji liječnika obiteljske medicine vidim problem pretjeranog propisivanja benzodiazepina.” Osim što se pretjerano propisuju, do tih lijekova je ljudima lako doći i samoinicijativno. Glavni čovjek Klinike za psihijatriju koja je ujedno i referentni centar za ovisnosti o drogama i alkoholizam, upozorava: “Na žalost zakon nije dovoljno strog te ljudima omogućuje da sedative i anksiolitike kupuju i bez recepta od čega imaju više štete nego koristi jer razvijaju ovisnost istodobno produbljujući bolest”, kaže i dodaje da je ciljana zloupotreba tih lijekova sve učestalija pojava: “Mi stalno imamo jednog do dva pacijenta na odjelu koji se liječe od ovisnosti o sedativima, a u posljednjih deset godina se taj trend povećava.”

Iz kliničkog iskustva profesor Buljan navodi podatke da je alkoholizam glavni i najčešći uzrok ovisnosti u Hrvatskoj, slijede cigarete, na trećem je mjestu ovisnost o sedativima, dok je ovisnost o ilegalnim drogama na četvrtom. U podacima Agencije za lijekove, koja kao pravni sljednik Hrvatskog zavoda za kontrolu lijekova i Hrvatskog zavoda za kontrolu imunobioloških preparata postoji od listopada 2003. godine, posebno su zanimljivi rezultati potrošnje lijekova po županijama koje su za 2009. godinu prvi put iznijeli. Odmah iza Zagreba, gdje je, s obzirom na broj stanovnika i zdravstvenih ustanova zabilježena očekivana najveća izvanbolnička potrošnja lijekova, su Primosrko-goranska županija s gotovo 332 milijuna kuna potrošenih na lijekove, te Splitsko -dalmatinska u kojoj se na lijekove potrošilo skoro 298 milijuna kuna. Najmanja potrošnja lijekova u Hrvatskoj je u Ličko-senjskoj županiji, što izraženo u kunama iznosi deset puta manje, odnosno oko 28 milijuna kuna. Mr. Viola Macolić Šarinić iz Agencije za lijekove pojasnila je da su u izvješću o potrošnji lijekova obrađeni svi podaci iz ljekarni koji su pristigli u Agenciju i oni iznose 81,35 posto od svih ljekarni koje se bave prometom gotovih lijekova na području Republike Hrvatske.

“Podatke o potrošnji nije dostavilo 18,65 posto ljekarni stoga su podaci metodom ekstrapolacije uvećani za 18,65 posto te je na taj način dobivena pretpostavljena, sveukupna vrijednost potrošnje lijekova u Republici Hrvatskoj za 2009. godinu, izražena u količini propisane dnevne doze na tisuću stanovnika na dan (DDD/1000/dan) i u kunama.” U svim regijama na prvom mjestu po potrošnji su lijekovi za kardiovaskularne bolesti, a lijekovi za živčani sustav na drugome su mjestu u svim županijama osim u Istarskoj i Primorsko-goranskoj, gdje su ih pretekli lijekovi za za krv i krvotvorne organe. Ličani i stanovnici Brodsko-posavske županije piju najmanje sedativa. Analizirajući podatke o potrošnji lijekova, Danijela Štimac, docentica na katedri socijalne medicine i organizacije zdravstvene zaštite Škole narodnog zdravlja dr. Andrija Štampar, pojašnjava da je riječ o važnom javnozdravstvenom pokazatelju koji sudjeluje u cjelokupnoj slici zdravstvenoga stanja populacije, te ističe: “Važno je da sredstva koja su uložena na lijekove budu kvalitetno uložena, dakle da je primjenjena racionalna farmakoterapija koja podrazumijeva pravi lijek, onaj koji je indiciran, za pravoga pacijenta i u pravoj dozi kroz dovoljno dugo vremena.”

Da takva praksa nije na djelu kada su u pitanju sedativi, ona se u potpunosti slaže s profesorom Danijelom Buljanom, te kaže: „Usporedimo li potrošnju lijekova za živčani sustav u Hrvatskoj s drugim europskim zemljama, ona nije ništa veća. No mi trošimo značajno više benzodiazepinskih preparata dok se u Europi puno više propisuje antipsihotika i antidepresiva. Bitna razlika između tih lijekova je da su benzodiazepinski preparati znatno jeftiniji lijekovi i oni djeluju simptomatski, trenutno.” To su lijekovi poput apaurina i praxitena koje ljudi samoinicijativno uzimaju kad imaju problema sa spavanjem, ili su anksiozni. S druge strane antidepresivi su lijekovi koje valja uzimati dugotrajno, do šest mjeseci, a antipsihotike ponekad i čitav život, to su ujedno i lijekovi koji svoje djelovanje ispoljavaju tek nakon nekog vremena. “Međutim mi smo očito skloni instant rješenjima u obliku tih benzodiazepina, koji se ne smiju uzimati bez liječničkog recepta, no svjedoci smo i u praksi da to vrlo često nije tako i da ih ljudi uzimaju samoinicijativno”, govori doktorica Štimac napominjući kako su kod starijih ljudi sedativi lijek koji gotovo rutinski ulazi u terapiju a da se uopće ne provjerava i ne kontrolira koliko dugo taj čovjek uzima taj preparat.

“Tada se događa razvoj tolerancije na lijek što iziskuje povećavanje doze, događa se razvoj ovisnosti o tom lijeku koja ima različite simptome, koje opet treba liječiti drugim lijekovima a usto se sva njegova stanja samo pogoršavaju”, kaže Danijela Štimac napominjući kako u ekonomskim pokazateljima ti lijekovi nisu na prvome mjestu samo zato jer su jeftini. “No, to je veliki javnozdravstveni problem koji ukazuje na činjenicu da su nam i mentalne bolesti jako veliki problem”, dodaje ona. U Zavodu za javno zdravstvo dr. Andrija Štampar u Zagrebu su primijetili pretjeranu uporabu benzodijazepina još 2001. godine te su tada pokrenuli kampanju racionalnog propisivanja benzodiazepina.

“Do 2008. godine smo imali značajan trend pada, istovremeno se u Hrvatskoj a pogotovo gradu Zagrebu, povećalo propisivanje antidepresiva. Međutim u Zagrebu od prošle godine opet imamo porast potrošnje benzodijazepina što nekako koincidira sa sve težom općom situacijom u zemlji”, kaže doktorica Štimac. Osim opće situacije u društvu, teških materijalnih uvjeta života, profesor Buljan glavne razloge pretjeranog korištenja sedativa i anksiolitika u Hrvatskoj vidi u našoj sklonosti da idemo linijom manjeg otpora: “Ljudi će u Hrvatskoj još uvijek radije uzeti ‘praksić’ da ih smiri, još mu i tepajući, nego prošetati prirodom. Bilo bi puno bolje kada bismo probleme, napetosti, anskioznosti i nesanice rješavali boravkom u prirodi, fizičkom aktivnosću, uživanjem lijepe literature i slikarstva, uživanjem u seksu i dobroj hrani. Takve stvari ne koštaju puno.”

Stoga prof. Buljana nisu nimalo iznenadili podaci Agencije za lijekove koji kažu da u Hrvatskoj najmanje lijekova uopće pa tako i najmanje sedativa, koriste stanovnici Brodsko-posavske i Ličko-senjske županije. “To je tipičan primjer da ljudi koji žive u skladu s prirodom i u prirodi nemaju problema. U drugim regijama prevladava urbani stil života: sjedenje u uredima i za kompjuterima, nedostatak fizičke aktivnosti i loša prehrana.” Stigma koju još uvijek u Hrvatskoj nosi posjet psihijatru također je, prema riječima profesora Buljana jedan od glavnih uzroka ovakvog stanja nacije. “Ljudi radije sami nabavljaju lijekove nego da odu psihijatru jer se boje da će biti stigmatizirani. To je predrasuda koju moramo razbiti”, kaže ali i dodaje da nedovoljno znanja kako u općoj praksi tako i kod psihijatara pridonosi ovakvom stanju. Razlike u potrošnji lijekova među pojedinim županijama u Hrvatskoj Danijela Štimac objašnjava i nepostojanjem jedinstvenih nacionalnih smjernica za propisivanje lijekova. Ona također navodi da su konzumaciji benzodiazepina u Hrvatskoj sklonije žene: “Žene u puno većoj mjeri uzimaju te lijekove, a žene su i inače u većem postotku kada su u pitanju mentalne bolesti, pogotovo anksioznost i depresija. S druge pak strane, muškarci su u većem postotku žrtve kardiovaskularnih bolesti. Iako nas takva statistika smješta među visokorazvijene europske zemlje, Danijela Štimac napominje: „Ono što nam nije za utjehu je naša stopa smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti do 65. godine. Ona je značajno veća nego u europskim zemljama.“

Na lijekove za kardiovaskularne bolesti prošle smo godine potrošili 940.208.509 kuna, njih se na tisuću stanovnika dnevno potroši 324,25 dnevnih doza. Dr. Mirjanu Jembrek Gostović, ravnateljicu poliklinike za prevenciju kardiovaskularnih bolesti Srčana, takve brojke ne čude, te kaže: “Kardiovaskularne bolesti su glavni zdravstveni problem danas, što se vidi iz pokazatelja o smrtnosti i mnogih drugih.” Ravnateljica poliklinike Srčana navodi i da je uzrok većine tih bolesti i poremećaja ateroskleroza. “Ona nastaje zbog okolnosti na koje danas u praksi ne možemo utjecati, kao što su životna dob, spol, nasljedne osobine, ali i zbog okolnosti na koje u znatnoj mjeri možemo utjecati, a to su: povišenje masnoća u krvi, povišeni arterijski tlak, pušenje, šećerna bolest, pretilost, nedostatak tjelesne aktivnosti, stres.” U poliklinici Srčana se, kako kaže, najčešće susreću s bolesnicima koji boluju od hipertenzije, oni čine čak 60 posto svih njihovih pacijenata, a među njima prevladavaju pacijenti srednje i starije životne dobi, s time da se kod žena koronarna bolest općenito manifestira petnaestak godina kasnije nego kod muškaraca. Kako je poznato da je uzimanje lijekova za kardiovaskularne bolesti nerijetko komplicirano i praćeno brojnim nuspojavama, doktorica Jembrek Gostović naglašava da je veoma važno educirati pacijente o osnovnim značajkama bolesti, načinu liječenja, razlogu uzimanja lijekova, režimu uzimanja lijekova, mogućim nuspojavama i postupanju u slučaju njihove pojave.

“Dobra motivacija i edukacija znatno bi smanjile troškove koji proizlaze iz bačenih lijekova”, zaključila je ravnateljica Srčane Mirjana Jembrek Gostović. Svi naši sugovornici uglas kažu kako je prevencija kardiovaskularnih bolesti moguća i podrazumijeva promjenu stila života: zdravu prehranu, redovitu tjelesnu aktivnost i svladavanje tehnika za nošenje sa stresom. Danijela Štimac posebno ističe važnost zdrave prehrane te kaže: “ U školama su učinjene inicijative u smjeru zdrave prehrane, izbačeni su automati i uvedeni zdravi jelovnici. Međutim, puno veći problem je kod radno aktivnog stanovništva koje vrlo često nema nikakvu, a kamoli zdravu hranu, koje već ima izgrađene navike koje vrlo često nisu dobre. Također, adekvatnijim oporezivanjem, kojim bi se povećali porezi na nekvalitetnu hranu, a smanjili oni na kvalitetnu, mogle bi se u većoj mjeri promijeniti navike stanovništva. Pogotovo u ovim vremenima ljudi teže kupiti ono što je jeftinije, nažalost, jeftinije je ono što je manje kvalitetno.“ Naši sugovornici složni su i u ocjeni da u Hrvatskoj, osim sa sedativima, imamo i problem u potrošnji antibiotika koji su u 2009. godini zauzeli peto mjesto u ukupnoj konzumaciji i na njih je potrošeno 465.034.417 kuna. “Tu još uvijek postoji neracionalno propisivanje, pogotovo kombinacije amoksicilina i klavulantske kiseline koja u većini europskih zemalja nije na prvom mjestu po potrošnji”, kaže doktorica Štimac i dodaje, ”kod nas ljudi naprosto očekuju da im se prepiše antibiotik i u protivnom budu nezadovoljni. Često dolaze liječniku već s unaprijed postavljenim zahtjevom tvrdeći da znaju što im pomaže.

S druge strane, liječnici nekad i u strahu da ne izgube pacijenta koji će otići drugom liječniku, udovoljavaju zahtjevima pacijenata. “S njom se slaže i magistrica Viola Macolić Šarinić a nakon šestogodišnjeg praćenja potrošnje lijekova, ona ističe još jednu specifičnost za Hrvatsku: “Građani Hrvatske su veliki poklonici diklofenaka, to je sastojak Voltarena, njih jednostavno obožavaju. Na njih smo prošle godine potrošili 32.198.111 kuna, a dva mjesta iza po potrošnji je Ibuprofen čija potrošnja raste. Po profilu nuspojava za kratkotrajnu bol je Ibuprofen je puno sigurniji za pacijente. To je ujedno i razlog zbog kojeg za Voltaren treba imati liječnički recept dok za Ibuprofen recept nije potreban”, pojašnjava nedavnu odluku Ministarstva zdravstva o strožim kontrolama rada ljekarni ponajviše kad je u pitanju izdavanje Voltarena i sedativa bez recepta. U Agenciji za lijekove dobili smo i podatak o potrošnji lijekova za erektilnu disfunkciju, njih u Hrvatskoj koristi tek jedan građanin na tri tisuće, no kako su oni dosta skupi na njih je prošle godine potrošeno gotovo 17 milijuna kuna. Viola Macolić Šarinić iz Agencije za lijekove objasnila nam je i zašto se iz godine u godinu povećava potrošnja lijekova: “U odnosu na 2008. godinu u 2009. smo imali porast od 15,3 posto. Taj porast je u okvirima očekivanog, prosječno se godišnje očekuje porast između osam i deset posto. Razlozi tome su novi lijekovi koji dolaze na tržište a jedan od razloga je i starenje stanovništva, odnosno potrošnja lijekova za kronične bolesti.” No stvaranju nacije tabletomana, sigurno pridonosi i popularizacija lijekova kroz reklame, čemu se Danijela Štimac izričito protivi. “Lijekove ne bi trebalo reklamirati na televiziji, to je moj osobni stav kao što mislim da ni pivo ne treba reklamirati na televiziji, pogotovo ne u pauzama nogometnih utakmica.”

Naši su sugovornici redom složni u stavu da ne postoji ni jedan lijek koji nije štetan, pa tako ni oni na takozvanoj prirodnoj bazi. Svi ističu da liječnika opće prakse valja upoznati s doslovce svim lijekovima i preparatima koje uzimamo, pa bili to i vitamini, te da je tajna uspješnog liječenja upravo u liječnikovu određivanju pravog omjera koristi i rizika pojedinog lijeka, kao i interakcije njih više. Možda uistinu ne bi bilo zgorega poslušati savjete stručnjaka, pogotovo ako su sročeni poput filozofije profesora Danijela Buljana, šefa psihijatrije u KB Sestre milosrdnice, koji kaže: “Meni osobno će prije na lice osmijeh izmamiti pomisao na škarpinicu nego na praksić.” Možda po toj formuli za koju godinu Hrvatska više ne bi bila zemlja drogiranih, pretilih i siromašnih ljudi.