Objavljeno u Nacionalu br. 630, 2007-12-10

ČETRDESET GODINA nakon prvog presađivanja srca u svijetu, i 19 godina nakon prvog presađivanju u Hrvatskoj, Nacional je istražio kako danas žive pacijenti s novim srcem, kakve su im mogućnosti za zdraviji i kvalitetniji život te koliko je napredovala ta revolucionarna operativna metoda

Prije 40 godina, 3. prosinca 1967., dr. Christiaan N. Barnard u bolnici Groote Schurr u Capetownu u Južnoafričkoj Republici izveo je prvu ortotopičnu transplantaciju srca s čovjeka na čovjeka. Iako je pacijent umro nakon 18 dana od upale pluća, bila je to revolucija u medicinskoj znanosti jer je od 1905. izvršeno samo nekoliko pokušaja na životinjama. Na čovjeku je prvi put sličnu operaciju poduzeo dr. J. D. Hardy 1964. godine. Srce čimpanze presadio je u grudni koš 68-godišnjeg muškarca, koji je umro sat vremena nakon skidanja sa stroja za izvantjelesni optok. Nakon Bernardova pionirskog zahvata, diljem svijeta izvršeno je stotinjak transplantacija, ali entuzijazam je pao zbog velikog broja odbacivanja organa te raznih infekcija sa smrtnim ishodom. No početkom 80-ih preživljavanje je značajno poraslo jer su na Sveučilištu Stanford u Kaliforniji razrađeni kriteriji za izbor primaoca i davaoca, a reakcija odbacivanja mogla se staviti pod kontrolu uvođenjem ciklosporina u imunosupresivnu terapiju. Tako su 1988. stvoreni uvjeti da se transplantacija srca prvi put izvede i u Hrvatskoj.

Prije 19 godina, točnije 30. rujna 1988., prva transplantacija srca izvršena je u Zagrebu.

Ekipa kardiokirurga kirurške klinike KBC Rebro Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu pod vodstvom profesora dr. Josipa Sokolića i u suradnji sa Zavodom za kardiovaskularne bolesti interne klinike Medicinskog fakulteta KB Dr. Mladen Stojanović u Vinogradskoj ulici, kojim je tada rukovodio prof. dr. Mijo Rudar, presadilo je srce 29-godišnjeg muškarca u 57-godišnju Bernardu Đukez iz Zagreba. Bila je to iznimno teška bolesnica s više oboljenja srca, koja je uz to bila i dijabetičar te je poživjela samo godinu i pol dana nakon toga. No samo 13 dana nakon te prve operacije 12. listopada 1988. priliku za novi život dobila je i tada 31-godišnja Ivka Peraić iz Polače, majka dvoje male djece. Danas 51-godišnjakinja iduće će godine obiježiti punih 20 godina otkako živi s novim srcem. Ta žena nije samo golemo ohrabrenje mnogim bolesnicima za koje je transplantacija srca jedino rješenje, nego i najbolja potvrda da su hrvatski liječnici od samog početka radili prema najvišim svjetskih standardima. U svijetu 20 godina nakon transplantacije preživi oko 20 posto pacijenata s transplantiranim srcem. U vrijeme kad je ishod takvih operacija bio ipak još sasvim neizvjestan, Ivka Peraić, tada majka četverogodišnjeg djeteta i dvomjesečne bebe, suočila se s činjenicom da joj je transplantacija srca jedino rješenje.

“U drugoj trudnoći bolovala sam od gripe i nisam se mogla liječiti, a prije toga proživjela sam traume zbog smrtnog slučaja. Osjećala sam neke tegobe, ali sam mislila da su povezane s trudnoćom. Rodila sam normalno i nitko nije znao da mi je lijeva strana srca oslabila. Dva mjeseca nakon poroda završila sam na pretragama i sljedećih godinu i pol provela po bolnicama. Kad mi je primarijus Jović rekao što mi je preostalo, tada se o transplantacijama kod nas nije ni sanjalo. Slučajno sam u novinama pročitala nešto o tome i došla ga pitati je li to to. Uputio me k doktoru Planincu u Vinogradsku i on me tada preuzeo. No tada sam već bila toliko slaba da sam dva mjeseca ležala nepokretna, nisam više mogla ni jesti ni hodati, bila sam kost i koža. Moje papire slali su čak i u London, ali su rekli da ne bih preživjela put. Tada se dogodilo da se za tu drugu transplantaciju podudarila moja krvna grupa, sve je bilo dobro i napravili su operaciju. Moje mlađe dijete tada je imalo godinu i pol.“

Ivka Peraić nakon operacije je otišla u mirovinu, ali je nastavila normalno živjeti i raditi sve kućanske poslove te odgajati svoju djecu. Prije nekoliko godina njezino se stanje zakompliciralo suženjem koronarnih arterija, odnosno vaskulopatijom presatka, zbog čega joj je ugrađena endovaskularna mrežica. U posljednje vrijeme ponovno osjeća tegobe sa srcem zbog kojih će ponovno na pretrage k primarijusu Danijelu Planincu. Planinc je bio sudionik tima prve transplantacije u Hrvatskoj i otad se bavi cijelom problematikom. Kardiolog je koji je u karijeri sam liječio i vodio gotovo 50 pacijenata nakon transplantacije srca, dakle gotovo polovinu svih pacijenata s presađenim srcem u Hrvatskoj. Njih 15 već duže od 10 godina živi s presađenim srcem. Primarijus Planinc, šef Kardiologije II zagrebačke bolnice Sestre milosrdnice, kaže:

“Danas je transplantacija srca općeprihvaćena i jedina definitivno uspješna metoda liječenja terminalnog zatajivanja srca. U prvih godinu dana postotak preživljavanja u svijetu je 80 do 85 posto, što je fantastično, a desetgodišnje preživljavanje iznosi 50 do 60 posto. Pacijentima poput gospođe Peraić i mnogih drugih nakon toga se pruža mogućnost kvalitetnog života, pod uvjetom da je sve zadovoljeno. To je neusporedivo s bilo kojom drugom metodom, poput recimo ugradnje umjetnog, odnosno mehaničkog srca. Većina ljudi kojima je presađeno srce može normalno živjeti i raditi, ali do kraja života moraju piti lijekove protiv odbacivanja presatka, što zahtijeva izrazito dobru suradnju s liječnikom koji ih prati. Kako još uvijek ne postoji savršena metoda liječenja, čak ako i sve dobro prođe, moguće su razne komplikacije. U prvih godinu dana, osim odbacivanja organa, najveći su problem infekcije, no one se mogu pojaviti i poslije. Pacijent se ne treba izlagati kontaktu s inficiranim osobama. Već nakon dvije, a naročito nakon pet godina problem postaje vaskulopatija grafta. To nije tipična ateroskleroza, ali sužavaju se koronarne arterije pa se pacijentima može ugraditi endovaskularna mrežica, odnosno stant, ali često to nije optimalno rješenje zbog prirode suženja. Velik je problem i arterijska hipertenzija, odnosno visoki tlak, što dobije oko 90 posto pacijenata. Do bubrežne insuficijencije, odnosno zatajenja rada bubrega dolazi kod 17 do 20 posto pacijenata. Jednog pacijenta izgubili smo nedavno upravo zbog bubrežne disfunkcije, ali on je živio 12 godina s presađenim srcem i do tada nije imao srčanih tegoba.

Kod pacijenata s presađenim srcem povećan je rizik obolijevanja od malignoma, ali mi srećom nismo imali većih problema s tim. Samo jedan moj pacijent umro je od posljedica karcinoma prije godinu i pol, a živio je 13 godina nakon transplantacije.“

Iznimno važno za preživljavanje pacijenta je praćenje neposrednog postoperacijskog tijeka, za što se brinu anesteziolog i kardiolog. Velik broj pacijenata vodila je primarijus Višnja Ivančan, liječnik anesteziolog iz Klinike za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje KBC-a Zagreb, koja kaže:

“Mi se ne brinemo samo za to da pacijent tijekom operacije ništa ne osjeti. Budimo ga, odvajamo od respiratora, primjenjujemo lijekove koji pomažu radu srca, pratimo rad svih organa, posebice bubrega i jetre, dajemo, ako treba, lijekove protiv odbacivanja presatka. Jako je važna psihološka potpora pacijentu, da ne klone nego da se i dalje bori za sebe.“

Zahvat transplantacije srca danas se uspješno izvodi u KBC-u Zagreb na Rebru i u KB-u Dubrava. U Dubravi program transplantacije vode dva priznata kardiokirurga, profesor Željko Sutlić i profesor Bojan Biočina, a u njihovu timu radi i dr. Igor Rudež. Profesor Biočina bio je sudionik prve transplantacije srca u Hrvatskoj: “Sjećam se jako dobro, toga popodneva se nešto počelo šuškati po hodnicima, nitko nije išao doma. Prije toga smo imali stručne pripreme i ja sam s pokojnim profesorom Josipom Sokolićem putovao u Englesku i Austriju. Centar iz Cambridgea pružio nam je stručnu podršku, a profesor Karl Heinz Tscheliessnigg, šef transplantacijskog odjela Sveučilišne bolnice u Grazu rekao je da će osobno doći ako se nešto zakomplicira. U to vrijeme to je bila apsolutna senzacija, jer mi ne samo da smo bili prvi u bivšoj Jugoslaviji, nego odavde do Tokija nitko u to vrijeme nije još radio takve operacije. Danas u Dubravi radimo oko pet transplantacija srca godišnje.“

Veći dio transplantacija, u prosjeku 10-12 godišnje, izvodi se u KBC-u Zagreb na Rebru. U njihovu prvom timu radili su, osim pokojnog profesora Josipa Sokolića, profesor Ivor Jelić, pokojni kardijalni kardiokirurg Stjepan Pustišek, te kardijalni kirurzi Ranko Ugljen i Dalibor Letica. Poslije se timu pridružio docent Darko Anić, a danas najveći broj transplantacija na rebru izvodi primarijus Vedran Ćorić. Profesor Davor Miličić, danas predstojnik Klinike za bolesti srca i krvnih žila, kaže kako je u posljednjih pet godina na Rebru uspostavljen sustavni program koji se bavi liječenjem bolesnika sa završnom fazom zatajenja srca. Takav sustav imaju i KB Dubrava i KB Sestre milosrdnice.

“Uspostavljanje tog programa bilo je mukotrpno jer je potrebna odlična organizacija zbrinjavanja, liječenja i probira potencijalnih primatelja, tako da onom kome je to najpotrebnije u pravom trenutku pronađe srce koje mu najviše odgovara, ako je to moguće. Hrvatska je od 15. kolovoza ove godine punopravna članica Eurotransplanta, dobro organizirane profesionalne organizacije koja standardizira postupke obrade i prijave bolesnika na razne transplantacijske liste i koja nam omogućuje dobivanje organa iz inozemstva. Svaki davatelj, odnosno osoba koja je doživjela moždanu smrt, mora biti najprije prijavljena u Eurotransplant. Istovremeno u Hrvatskoj recimo ima 20-ak ljudi koji čekaju transplantaciju, ali oni su također uvršteni na međunarodnu listu. Postoji vrlo komplicirani pravilnik koji određuje tko će biti primatelj. Osim krvne grupe, visine i težine gleda se hitnost postupka, odnosno koliko je teško pacijentovo stanje. Kod nas je prosječno vrijeme čekanja dosad bilo oko tri i pol mjeseca, što je bilo vrlo kratko u usporedbi s drugim zemljama“, objašnjava Miličić. Kako će u praksi djelovati suradnja s Eurotransplantom, pokazat će budućnost. Kardiokirurg, primarijus Vedran Ćorić iz Klinike za kardijalnu kirurgiju zagrebačkog KBC-a, kaže kako je prije to funkcioniralo tako da, kad bi se pojavio donor, izvijestilo se transplantacijske centre i onda se u dogovoru, a prema nacionalnoj listi, izvršila transplantacija.

“No, posljednjih nekoliko godina postoji nacionalni koordinator u Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi i organi se ne mogu uzimati direktno nego isključivo uz njihovu dozvolu. Sad kad smo ušli u Eurotransplant taj je proces s Ministarstva samo podignut na još višu razinu. Mi kao tim za presađivanje srca nemamo nikakvih dodira s timom za eksplantaciju srca, osim što moramo biti jako dobro koordinirani. Ekipa mora biti organizirana jer kad počne ekplantacija srca iz davatelja, gotovo istovremeno počinje operacija na primatelju. Kako je davatelj najčešće u drugom gradu, srce se prevozi helikopterom ili avionom, a vrijeme ishemije od trenutka prestanka rada srca davatelja do poticanja rada srca na primatelju ne smije biti duže od četiri sata. Pritom morate računati i na izvanredne okolnosti poput lošeg vremena kad helikopter ne može poletjeti pa znamo tempirati operaciju tako da srce, recimo, može stići redovnom avionskom linijom iz Splita“, govori Ćorić. Nacionalna koordinatorica za transplantacije pri Ministarstvu zdravstva i socijalne skrbi dr. Mirela Bušić zadužena je za praćenje liste potencijalnih primatelja i davatelja na razini Eurotranplanta.

“Naši pacijenti su na međunarodnoj listi čekanja koja se vodi kroz središnji ured u Leidenu i postoje točno određeni bodovni kriteriji. Ako je donor iz Hrvatske, naši primatelji imaju dodatne bodove jer se po bodovnom sustavu vrednuje kad je donor iz iste zemlje kao primatelj kako bi vrijeme ishemije bilo što kraće. Ako nema adekvatnog primatelja u Hrvatskoj, srce se nudi dalje. Međutim, sustav je kompliciran i gleda se i balans između danih i primljenih organa“, objašnjava Bušić. No problem Hrvatske u odnosu na druge zemlje je to što mi nemamo avion namijenjen isključivo prijevozu organa pa se moramo oslanjati samo na helikoptere.

Odnedavno je, međutim, stavljen na raspolaganje i Vladin avion, tako da je taj problem donekle riješen.
Posljednjih nekoliko godina, međutim, pado je broj transplantacija srca u svijetu. Kao osnovni razlog primarijus Planinc navodi poboljšanje medikamentnog liječenja i novi načini kirurškog liječenja bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom i ishemijskom bolešću, odnosno zatajivanjem srca, među kojima se i regrutiraju glavni kandidati za transplantacije.

“Drugi problem je nedostatak organa i logistički problemi u praćenju pacijenta nakon transplantacije. U skoroj budućnosti problem nedostatka organa djelomično će se moći riješiti ugradnjom umjetnih srca. Danas su ona uglavnom samo privremeno rješenje dok pacijent čeka presađivanje, iako se, doduše u malom postotku, neki pacijenti tako dobro osjećaju s mehaničkim umjetnim srcem da im presađivanje nije potrebno“, kaže Planinc.

Prof. Bojan Biočina objašnjava kad neka osoba postaje potencijalni davatelj srca: “Po hrvatskom zakonu smrt organizma je smrt mozga. Kad se dokaže da je nastupila moždana smrt, ta je osoba mrtva jer nema protoka krvi kroz mozak. Međutim, ako su u osoba kod kojih nastupi moždana smrt drugi organi u redu, poduzimaju se mjere za očuvanje tih organa koji drugim ljudima mogu spasiti život. Grubo rečeno, kora mozga kontrolira svijest i dok god i zadnji dio mozga nije izgubio životne funkcije, pacijent nije mrtav. No kod pacijenata kod kojih je nastupila moždana smrt, a postoje složene metode kojima se utvrđuje nedvojbena smrt, srce i pluća održavaju aparati, dok je mozak mrtav. Ponekad je teško članovima obitelji objasniti da je netko mrtav iako diše i kuca mu srce jer mu funkcije organa održavaju samo aparati. Tada ta osoba postaje potencijalni davatelj organa. U Hrvatskoj to funkcionira po principu predmnijevanog pristanka, odnosno načela da, ako se osoba za života nije izričito protivila, smatra se da je pristala na donaciju organa. Postoji centralna baza podataka u kojoj su registrirani oni koji su se protivili. Ako se osoba i nije protivila, mi ipak pitamo obitelj za dopuštenje i rijetko se odbije pristanak. To su iznimno teške i osjetljive situacije, ali kad se ljudima detaljno i emocionalno adekvatno objasni što se s njezinim srodnikom dogodilo, oni najčešće pristanu.“

U posljednje dvije godine najveći broj eksplantacija bio je u KB Dubrava i KB Sestre milosrdnice.

O budućnosti liječenja bolesnika s terminalnim zatajivanjem srca postoje različita mišljenja. Dio liječnika prednost daje biološkim rješenjima poput transplantacija matičnih stanica i genetskog inženjeringa, dok drugi rješenje vide u razvoju mehaničkog umjetnog srca i smatraju da će ono u budućnosti napretkom tehnologije posve moći zamijeniti organsko srce. Profesor Biočina voditelj je projekta mehaničke cirkulacijske potpore u KB Dubrava i smatra da je samo pitanje dana kada će se u Hrvatskoj početi ugrađivati umjetno srce.

ZDRAV I ŽIV, A SVI SU GA BILI OTPISALI

Slučaj Zorana Šimatovića, 60-godišnjeg poduzetnika iz Novalje, može se nazvati medicinskim fenomenom. Sam za sebe kaže da je primjer bolesnika koji je po objektivnim procjenama znanstvene medicine trebao biti davno mrtav. Njemu je krajem 1991. godine dijagnosticiran najzloćudniji rak, karcinom angiosarkom, uznapredovali tumor na leđima, u predjelu četvrtog rebra. Čak su mu i američki eksperti rekli da nema šanse za preživljavanje. Ali na Klinici Jordanovac operirao ga je profesor Zoran Slobodnjak, a onkolog dr. Grgić četiri ga je godine liječio kemoterapijama i zračenjem dok nije pobijedio tumor. No, kao posljedica dugotrajnih kemoterapija, 1995. mu je dijagnosticirano oštećenje srčanog mišića – ponovno neizlječiva bolest. Organizam mu je počeo drastično slabiti, ali je krajem 1998. završio kod primarijusa Danijela Planinca koji mu je prvi put predložio transplantaciju srca.

“Teško da bi se itko u svijetu odlučio na rizik transplantacije srca bolesniku s toliko teških dijagnoza. U dugotrajnom liječenju tumora odstranjena su mi tri rebra, oslabljena mi je funkcija pluća, što je osnovni preduvjet uspješne transplantacije, oštećena mi je jetra. Objektivne medicinske procjene nikad ne bi pružile šansu bolesniku poput mene jer je srce predragocjen organ. No primarijus Planinc i primarijus Štambuk odlučili su se za mene kao primaoca i 18. prosinca 1998. docent Darko Anić sa svojim timom na Rebru transplantirao mi je srce. Imao sam sreće da su to bili ljudi zaljubljeni u svoj poziv i u suradnji s primarijusom Danijelom Planincom uložili su ogroman trud i znanje da bi transplantacija uspjela. Poznato je da objektivni problemi nastaju tek postoperativno. Posebno moram zahvaliti primarijusu Višnji Ivančan koja je dva mjeseca vodila brigu o meni u intenzivnoj njezi, ali i cijelom njezinu timu jer sam tada bio potpuno nepokretan”, priča Šimatović. Njegov je slučaj, kaže, najbolji primjer da svaki pacijent ima pravo na drugu šansu. Nakon što se oporavio, nastavio je vrlo aktivno živjeti, sa suprugom Dubravkom vodi privatnu turističku agenciju u Novalji, a 2002. ušao je u Sabor kao zamjena za Ingrid Antičević-Marinović.

RIZIČNA OPERACIJA NA TRANSPLANTIRANOM SRCU

Dok se kao 22-godišnji mladić borio na fronti za vrijeme Domovinskog rata, Darko Fotak prebolio je virusnu upalu srčanog mišića, a kako je bio u dobroj kondiciji, nije to ni osjetio. Na Badnjak 1992. završio je u bolnici Sveti Duh gdje nisu mogli utvrditi od čega je nastala upala pa je upućen k primarijusu Danijelu Planincu, gdje je bio na intenzivnoj njezi priključen na aparate.

“Davali su mi možda mjesec dana, nekoliko me puta oživljavali, dopamine koji su me održavali na životu nabavljali smo na sve moguće načine. Nisam više mogao ni hodati, dva mjeseca sam ležao u krevetu, izgubio sam 25 kilograma. Ali nikad nisam izgubio nadu. Zadnjih dana više mi nitko ništa nije govorio, ali bio sam u takvom stanju da su sestre mislile da ni pretragu neću preživjeti. Nisam mogao ni jesti, bio sam pun vode i stalno sam povraćao. Onda mi je 23. rujna 1993. na Rebru transplantirano srce. Kad sam se probudio, osjećao sam se kao novi čovjek iako sam bio pun žica. Doma sam došao već nakon mjesec i pol. Praktički sam ponovno učio hodati”, priča Fotak koji je tada otišao u vojnu mirovinu. Nakon godinu i pol nastale su komplikacije i morao je na još jednu operaciju, ugradnju biološkog zaliska. Nije mu bilo svejedno, ali je imao puno povjerenje u primarijusa Planinca, kojega danas naziva drugim ocem.

GOTOVO PA SAVRŠEN ŽIVOT UZ MJERE OPREZA

Umirovljeni 57-godišnji zidar iz Siska Tomo Alar preživio je tri infarkta prije nego što ga je profesor Davor Miličić 1997. stavio na listu za transplantaciju. “Prvi infarkt sam prohodao da nisam ni znao, drugi je bio teži, a treći je mogao biti smrtonosan. No imao sam posebnu sreću jer sam na srce čekao možda mjesec dana. Otkad su mi profesor Ivo Jelić i docent Darko Anić 8. travnja 1997. presadili srce mlade žene koja je umrla od moždanog udara osjećam se dobro i prezadovoljan sam, ali redovito idem na kontrole, nikad nisam pio i ne pušim već 15 godina, a dnevno pijem oko 14 tableta protiv odbacivanja organa i drugih”, kaže Alar. Trenutačno je na pretragama kod primarijusa Danijela Planinca jer je u Sisku tri tjedna ležao pod temperaturom pa postoji opasnost od infekcije. Transplantirano srce od početka je prihvatio kao vlastito.

I 49-godišnji Marko Makovec iz Varaždina posve se navikao na život sa srcem 27-godišnjeg mladića koje mu je presađeno 1. travnja 1993. kad mu je bilo 35 godina. Tada mu je bilo teško napraviti sto koraka, ali otkad ga je profesor Josip Sokolić operirao, osjeća se odlično. U posljednje vrijeme ima problema s bubrezima, zbog čega je i došao na pretrage.